свернуть

В настоящее время ожирение перестало рассматриваться только с эстетической точки зрения и перешло в разряд медицинских проблем. Это связано с тем, что ожирение ассоциируется с повышением смертности и такими заболеваниями, как артериальная гипертензия, гипергликемия, дислипидемия, ишемическая болезнь сердца, остеоартрит, заболевания желчного пузыря, ночное  апноэ и некоторые виды злокачественных новообразований (рак груди, простаты, эндометрия, толстой кишки) [1]. Например, более 50% американцев могут быть отнесены к категории людей с избыточным весом и ожирением. В результате этого ожидаемая смертность в США может увеличиться до 300000 в год [2]. Ведь, несмотря на то, что не известен точный механизм связи, по которому ожирение способствует артериальной гипертензии, по оценкам популяционных исследований, как минимум, 75% случаев артериальной гипертензии ассоциируется с ожирением [3].

В литературе имеется множество доказательств того, что артериальное давление растет с прибавкой веса и снижается при его потере, а также ответственно за активацию симпатической нервной системы, которая может в конечном итоге приводить к изменению структуры и функции почек [3,4]. Ожирение оказывает влияние и на метаболизм липопротеинов. Прибавка веса приводит к увеличению уровней триглицеридов и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), и снижению уровня липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). При снижении веса отмечается обратный эффект на уровень липопротеинов у лиц, имеющих избыточный вес [3,4]. Подобная взаимосвязь наблюдается также в отношении чувствительности инсулиновых рецепторов при сахарном диабете 2 типа. Более чем в 50% случаев чувствительность к инсулину напрямую связана с ожирением [3]. По мере увеличения веса возрастает инсулинорезистентность, при снижении веса отмечается улучшение гликемического контроля [3,4,5,6].

При обследовании пациентов с ожирением необходимо оценивать три показателя: индекс массы тела (ИМТ), окружность талии и абсолютный статус риска. ИМТ – это показатель взаимосвязи роста и веса, он вычисляется, как отношение массы тела в кг к квадрату роста в метрах. В июне 1998 Национальным институтом здоровья (США) (The National Institutes of Health – NIH) было утверждено клиническое руководство по диагностике и лечению ожирения [3]. Данное руководство определяет людей с избыточной массой тела как ИМТ 25–29,9 кг/м2 и с ожирением, у кого ИМТ 30 кг/м2 и выше.

В руководстве подчеркивается, что пациенты 18 лет или старше с ИМТ 25 кг/м2 и выше имеют более высокий риск развития вторичных осложнений, таких как артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа, ишемическая болезнь сердца и гиперлипидемия.

Окружность талии является показателем степени абдоминального (центрального, висцерального) ожирения. Доказано, что центральный тип ожирения является независимым фактором риска сопутствующих заболеваний. Три следующие группы включают индивидуальные факторы сердечно–сосудистого риска по классификации, предложенной NIH:

1. Пациенты, имеющие сопутствующую патологию, такую как сахарный диабет 2 типа, ишемическую болезнь сердца, другие заболевания, связанные с атеросклеротическим поражением сосудов, синдром «сонного апноэ», относятся к группе с очень высоким риском осложнений и смертности.

2. Пациенты, имеющие три из перечисленных ниже факторов сердечно–сосудистого риска: артериальная гипертензия (систолическое артериальное давление >= 140 мм рт.ст. или диастолическое артериальное давление >= 90 мм рт.ст., либо получающие гипотензивную терапию), дислипидемия (ЛПНН >= 160 мг/дл или ЛПВП <35 мг/дл), нарушенная гликемия натощак (110–125 мг/дл), курение, отягощенный семейный анамнез по сердечно–сосудистым заболеваниям в молодом возрасте (инфаркт миокарда или внезапная смерть в возрасте <= 55 лет у отца или у брата, либо <= 65 лет у матери или у сестры), возраст (мужчины >= 45 лет и женщины >= 55 лет либо в постменопаузе), относятся к группе с высоким риском.

3. Пациенты с другими заболеваниями, такими как гинекологическая патология, остеоартрит, желчекаменная болезнь. NIH рекомендует пациентам с ИМТ >= 30 кг/м2, а также пациентам с ИМТ от 25 до 29,9 кг/м2, либо мужчинам с окружностью талии более 102 см и женщинам – более 88 см, имеющим два или более фактора риска из перечисленных выше, снижать вес. Первоначальной целью должна быть потеря 10% от исходной массы тела за 6 месяцев. Она может быть достигнута путем модификации образа жизни, включающем в себя диету с пониженным потреблением калорий и повышение физической активности. Если изменение образа жизни не достаточно для достижения поставленной цели или не позволяет поддерживать достигнутый результат на протяжении длительного времени, то возможно назначение фармакотерапии. За последние несколько лет арсенал препаратов для снижения веса уменьшился. Фенфлурамин, дексфенфлурамин, фенилпропаноламин изъяты из продажи из–за серьезных побочных эффектов. На сегодняшний день только симпатомиметики сибутрамин и орлистат одобрены Food and Drug Administration (FDA), как препараты для снижения веса. Выбор того или иного препарата зависит от сопутствующей патологии и терапии, легкости использования и стоимости. Прежде чем назначить тот или иной препарат, врач должен владеть полной информацией об имеющихся на сегодняшний день различных классах препаратов, применяемых для снижения веса, об их фармакодинамике, побочных эффектах и возможных взаимодействиях с другими препаратами.

Лекарственные препараты, способствующие снижению веса

Препараты, недавно изъятые из продажи

 Фенфлурамина гидрохлорид и его изомеры, дексфенфлурамина гидрохлорид повышают чувство насыщения путем повышения уровня серотонина в центральной нервной системе (ЦНС). Это достигается двумя различными механизмами. Оба препарата ингибируют обратный захват серотонина в ЦНС и в то же время при их метаболизме в норфенфлурамин, происходит высвобождение серотонина [7]. Фенфлурамин эффективен в отношении снижения массы тела и длительное время использовался в качестве монотерапии. Затем было обнаружено, что комбинация низких доз фенфлурамина с низкими дозами фентермина ((в англоязычной литературе «fen–phen»), о фентермине будет сказано ниже) более эффективна, чем каждый препарат сам по себе, а побочных эффектов намного меньше [8].

Дексфенфлурамин оказался эффективным в отношении снижения веса на 10% от исходного у пациентов с ожирением. Так как его эффективность была доказана в клинических исследованиях, FDA одобрила его применение в апреле 1996 года [7]. После этого в США было отмечено около 85000 назначений в неделю данного препарата. Увеличилось также использование фенфлурамина и фенлурамина–фентермина («fen–phen»). Большинство назначений было сделано пациентам с небольшим избытком массы тела для потери нескольких фунтов, чем пациентам с ожирением.

После того, как в нескольких клинических исследованиях было показано, что дексфенфлурамин эффективен в отношении потери веса в течение года, он был рекомендован для длительного применения с целью лечения ожирения [9].

В Европе широкое применение фенфлурамина и дексфенфлурамина отмечалось с начала 90–х годов [7]. Во время этого периода все возрастающего использования данных препаратов сообщалось о большом количестве случаев дексфенфлурамин–индуцированной легочной гипертензии по всей Европе. Сообщения о фенфлурамин–индуцированной легочной гипертензии появились до 1981 года [10]. В Международном Исследовании первичной легочной гипертензии (The International Primary Pulmonary Hypertension Study (IPPHS)) по дизайну случай–контроль было обнаружено, что прием аноректиков, в основном производных фенфлурамина, ассоциировался с 10–кратным повышением риска первичной легочной гипертензии по сравнению с контрольной группой [11]. У пациентов, принимающих аноректики более 3 месяцев, отмечалось 23–кратное повышение риска по сравнению с контрольной группой.

Легочная гипертензия являлась не единственным серьезным побочным эффектом, отмеченным при приеме фенфлурамина и дексфенфлурамина. По данным многих сообщений, поражения клапанов сердца также были обусловлены приемом этих двух препаратов и особенно их комбинацией с фентермином. Летом 1997 года FDA обратилась с просьбой добровольного изъятия фенфлурамина и дексфенфлурамина [12]. Теоретически, фармакологическое действие фенфлураминсодержащих препаратов являлось причиной поражения легких и клапанов сердца. Причем не только действие фенфлурамина и дексфенфлурамина в отношении ингибирования обратного захвата серетонина в ЦНС, а также их активный метаболит норфенфлурамин, увеличивающий высвобождение серотонина, приводили к активации серотониновых рецепторов. Серотонин является мощным вазоконстриктором и может приводить к сужению сосудов легких [7]. Более того, высокий уровень серотонина является причиной гистологических изменений клапанов сердца у пациентов, получающих фенфлураминсодержащие препараты.

Фенилпрпаноламин – синтетический катехоламин, являлся активным ингридиентом пищевых добавок для снижения веса, которые продавались без рецепта врача, а также входит в состав комбинированной терапии симптоматического лечения ринитов и воспалений верхних дыхательных путей. Снижение аппетита при его приеме происходит в результате стимуляции высвобождения норэпинефрина и допамина в центре насыщения гипоталамуса [13]. С конца 70–х годов во многих публикациях и сообщениях FDA отмечалась связь приема фенилпропаноламина с геморрагическим инсультом. Так как ряд сообщений был представлен Йельским Универститетом (Yale University), то FDA и производители фенилпропаноламина присоединились к организаторам Hemorrhagic Stroke Project, исследованию с дизайном случай–контроль, для установления корреляции между приемом фенилпропаноламина и риском геморрагического инсульта [14]. Было сделано заключение, что увеличение риска геморрагического инсульта существует для женщин, принимающих анорексики, содержащие фенилпропаноламин. Хотя риск геморрагического инсульта был ниже среди принимающих фенилпропаноламин, FDA рекомендовало изъять фенилпропаноламин–содержащие препараты из торговли [15]. Данная просьба была выполнена, так как польза не превышала риск от приема данных препаратов.

Лекарственные препараты, применяемые в настоящее время для лечения ожирения

Симпатомиметики. Симпатомиметики подавляют аппетит, стимулируя высвобождение норэпинефрина и допамина нервными окончаниями в центре насыщения гипоталамуса. Другие эффекты, вызываемые симпатомиметиками, такие как подавление желудочной секреции и повышение расхода энергии, возможно, также вносят свой вклад в подавление аппетита и снижение веса [13]. Бензфетамин, диэтилпропион, фендиметразин и фентермин являются симпатомиметиками, разрешенными к применению в США для снижения веса. При этом фентермин является самым назначаемым препаратом. В клинических исследованиях было продемонстрировано, что фентермин проявляет одинаковую активность в отношении снижения веса как при непрерывном ежедневном его применении, так и при назначении короткими курсами. При этом потеря веса составляла от 5 до 15% от исходного у 60% пациентов [16,17]. Принимающие фентермин в сочетании с гипокалорийной диетой, добивались более существенного снижения веса по сравнению с пациентами, находящимися только на гипокалорийной диете [18]. Однако потеря веса при приеме фентермина обычно составляла 0,5 кг более чем за неделю по сравнению с плацебо, и к нему часто развивалась толерантность [13]. После того как появились результаты длительных исследований, в которых фентермин назначался в течении 36 недель [16], его рекомендуют для терапии коротким курсом.

Терапия фентермином должна быть лимитирована, и ее следует назначать пациентам с ИМТ > 30 кг/м2 либо пациентам с ИМТ >27 кг/м2, имеющим факторы риска [19]. К наиболее часто встречающимся побочным эффектам фентермина относятся нервозность, сухость во рту, запоры и артериальная гипертензия. В связи с этим назначение фентермина не рекомендуется пациентам с артериальной гипертензией и сопутствующей сердечно–сосудистой патологией. Также с осторожностью фентермин должен назначаться пациентам с тревожными и депрессивными состояниями, так как он может усугублять их проявления. Структура и фармакологическое действие фентермина близки к амфетамину. Следовательно, фентермин может вызывать физическую и психическую зависимость. В связи с этим пациентам, имеющим в анамнезе случаи лекарственной зависимости, не следует назначать фентермин.

Имеются данные, в которых отмечается связь между приемом фентермина и развитием легочной гипертензии, поражением клапанов сердца [20]. Однако большинство этих пациентов также принимали фенфлурамин и дексфенфлурамин в комбинации с фентермином. Хотя считается, что побочные эффекты со стороны легких и сердца вызваны приемом производных фенфлурамина, исследователи не могут однозначно исключить влияние фентермина на эти органы. В связи с этим пациенты, получающие фентермин, должны немедленно прекратить его прием и обраться к врачу при появлении одышки, чувства стеснения в груди, обмороков и снижения толерантности к физическим нагрузкам. Врачу, в свою очередь, необходимо будет оценить функции дыхательной и сердечно–сосудистой систем. Фентермин не следует принимать во время лечения ингибиторами моноаминоксидазы (МАО), и, как минимум, в ближайшие 2 недели после его прекращения, так как повышается риск развития гипертонического криза [13]. Сочетанный прием фентермина с трициклическими антидепрессантами приводит к повышению норэпинефриновой стимуляции, которая может быть причиной развития артериальной гипертензии и различных видов аритмий. Из–за возможности развития легочной гипертензии и поражения клапанов сердца не рекомендуется прием фентермина пациентам, получающим препараты, ингибирующие обратный захват серотонина. Фентермин может уменьшать гипотензивный эффект клонидина, гуанетидина и метилдопы, а также потенциировать метаболический эффект тиреоидных гормонов. Обычная доза фентермина составляет 8 мг 3 раза в день за 30 минут до еды, либо 15–37,5 мг однократно [20]. Во избежание бессонницы последнюю дозу рекомендуется принимать за 6 часов до сна [13]. Прием препарата при однократном его использовании производится либо перед завтраком, либо через 1–2 часа после него.

Сибутрамин. Сибутрамина гидрохлорид ингибирует обратный захват норэпинефрина, серотонина и допамина в ЦНС. Из-за влияния препаратов на ЦНС применение данной группы ограничено, что связано с рядом побочных действий : бессонница, сухость во рту, смена настроения, притупление внимания и моторики, депрессивные состояния, повышение АГ, аритмии . Мнигие препараты ,  имеющие в составе сибутрамин ( Миридиа , Линдакса, Редуксин) либо уже рекомендованы к изъятию из аптек , либо готовятся к данному заключению. 10.08.2010  FDA приняло решение, что риски при применении сибутрамина превышают возможную пользу и попросило компанию-производителя  добровольно прекратить продвижение препарата на рынке США.

Орлистат. В отличие от других препаратов для снижения веса орлистат является ингибитором желудочно–кишечных липаз [19]. Орлистат ковалентно связывается с активным центром фермента, инактивируя его. Это препятствует гидролизации и последующему всасыванию жиров, поступающих с пищей. Снижение поступления жиров приводит к уменьшению поступления энергии и в дальнейшем к потере лишних килограммов. Так как основное действие орлистата реализуется в желудочно–кишечном тракте, очень незначительное количество препарата попадает в системный кровоток.

Недавно были опубликованы результаты трех крупных рандомизированных двойных слепых плацебо–контролируемых исследований, в которых изучалась эффективность орлистата [26–28]. Во всех трех исследованиях в течение первого года пациенты, получающие и орлистат, и плацебо, соблюдали гипокалорийную диету. Чтобы по возможности поддержать достигнутый результат, на втором году все пациенты были переведены на эукалорийную диету. Все три исследования продемонстрировали достоверное снижение веса в конце первого года в группах, получающих орлистат (в среднем оно составило 9%) по сравнению с плацебо (средняя потеря веса – 5%). Кроме этого, все исследования показали достоверно меньшую прибавку веса в течение второго года в группах, получающих орлистат. После первого года у 30–65% пациентов, получающих орлистат, отмечалась потеря веса 5% и более против 30–43% пациентов, получающих плацебо. Потери веса 10% и более добились 28–38%, получающих орлистат, против 11–24% принимающих плацебо. После второго года сохранялась потеря веса >= 10% у 18–34% находящихся на орлистате, и у 6–17,5% принимающих плацебо. Помимо снижения массы тела на фоне лечения орлистатом, в этих исследованиях было выявлено достоверное уменьшение ассоциированных с ожирением факторов риска, таких как артериальная гипертензия, гипергликемия, гиперхолестеролемия и абдоминальное ожирение. В двух исследованиях отмечалось достоверное снижение уровня инсулина у пациентов, принимающих орлистат в течение двух лет [27,28], в то время как в третьем исследовании было зафиксировано не только уменьшение уровня инсулина, но и улучшение уровня гликемии натощак [26]. Hollander et al. изучали эффекты орлистата в сочетании с умеренно гипокалорийной диетой у больных сахарным диабетом 2 типа [6]. Как и в предыдущих исследованиях, у них также отмечалось достоверное снижение массы тела у пациентов, принимающих орлистат. Кроме этого, у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, принимающих орлистат в течение 1 года, отмечалось снижение уровня гликемии натощак и улучшение показателя гликозилированного гемоглобина по сравнению с группой получающих плацебо. Однако достоверных различий уровня инсулина натощак у этих двух групп не отмечалось. Все рандомизированные в этом исследовании пациенты получали терапию препаратами сульфонилмочевины второй генерации (глибурид или глипизид). Уменьшение дозы сульфонилмочевины потребовалось 43% пациентам на орлистате и 28% принимающих плацебо. Во всех трех исследованиях отмечалось достоверное снижение уровня общего холестерина и ЛПНП на фоне лечения орлистатом [26–28]. Считается, что улучшение показателей липидного обмена не обусловлено потерей массы тела как таковой. Это связывается со способностью орлистата нарушать всасывание липидов. Соответственно уменьшается их поступление в печень, что в конечном итоге приводит к повышению чувствительности рецепторов гепатоцитов к холестерину –ЛПНП [29]. Хотелось бы отметить, что в отличие от других препаратов для снижения веса, Medicaid рекомендует в первую очередь орлистат, именно благодаря его позитивному влиянию на липидный состав крови, не связанному со снижением массы тела [30]. Так как орлистат не всасывается в системный кровоток, он не обладает побочными эффектами, характерными для других препаратов для снижения массы тела. Наиболее часто встречаются симптомы со стороны желудочно–кишечного тракта, так как повышается экскреция жиров [19]. Такие побочные эффекты, как боли в животе, недержание кала, метеоризм, увеличение частоты дефекаций и объема стула, «жирный» стул и другие, встречаются у 95% пациентов, принимающих орлистат. У большинства пациентов эти симтомы проходят в течение четырех недель, но у некоторых они могут сохраняться до 6 месяцев и дольше. Уменьшить проявления со стороны кишечника можно, применяя диету с низким содержанием жиров (суточное потребление жира не должно превышать 30% общего калоража). Хотя прием орлистата не рекомендуется пациентам с синдромом холестаза, данных, указывающих на возможность формирования камней в желчном пузыре на фоне его приема, нет. Орлистат не рекомендуется также пациентам с синдромом мальабсорбции.

На фоне лечения орлистатом может нарушаться всасывание жирорастворимых витаминов (A, D, E и К) и β–каротина [31]. В связи с этим рекомендуется прием поливитаминов во время терапии орлистатом. Причем они должны приниматься за 2 часа до или через 2 часа после приема орлистата. Считается, что при совместном приеме орлистата с варфарином фармакокинетика последнего не должна меняться [32]. Несмотря на это, из–за того, что орлистат уменьшает всасывание витамина К, со временем антикоагуляционный эффект варфарина может нарастать [29].

Поскольку, как известно, пищевой жир способствует увеличению абсорбции циклоспоринов, можно ожидать противоположного эффекта, в результате снижения уровня пищевого жира, вызванного приемом орлистата. Хотя нет публикаций по исследованиям, где изучалось бы взаимодействие циклоспоринов и орлистата, имеются данные о том, что у шести пациентов на фоне приема орлистата в крови был субтерапевтический уровень циклоспоринов [33]. В одном небольшом исследовании было показано, что при приеме правастатина и орлистата увеличивался гиполипидемический эффект правастатина [19] и отмечалось небольшое повышение уровня правастатина в крови. Тем не менее считается, что аддитивный гиполипидемический эффект в большей степени обусловлен механизмом действия орлистата, чем изменением фармакокинетики правастатина. В небольших исследованиях было показано, что орлистат не влияет на фармакокинетику дигоксина, глибутида, нифедипина, оральных контрацептивов и фенитоина [19,34,35].

В сочетании с гипокалорийной диетой орлистат применяется для длительной терапии ожирения пациентов с ИМТ >= 30 кг/м2 или ИМТ >= 27, имеющим факторы риска [13,19]. а также для поддержания достигнутого результата. Он принимается трижды в день по 120 мг во время или в течение 1 часа после еды, содержащей жиры. Если пропускается прием пищи либо она не содержит жиров, то препарат принимать не следует. Пациентам необходимо рекомендовать поливитамины, которые лучше принимать за два часа до либо через 2 часа после приема орлистата. Также необходимо напомнить о важности соблюдения диеты с низким содержанием жиров – во избежание возникновения побочных эффектов.

Заключение

Множество исследований доказали, что даже незначительное снижение массы тела уменьшает риск развития сердечно–сосудистых и других осложнений [3,26–28,36]. В рекомендациях по лечению ожирения указывается, что начальной задачей лечения является потеря 5–10% массы тела и поддержание достигнутого веса, а не достижение идеальной массы тела. Если в течение 6 месяцев не удается добиться снижения веса на 5–10% при помощи диеты, физических нагрузок, изменения образа жизни, то целесообразно назначение медикаментозной терапии, особенно пациентам, имеющим такие факторы риска, как гиперлипидемия, гипертензия, сахарный диабет. Хотя медикаментозная терапия приводит к потере только 5–15% массы тела у большинства пациентов, даже такое снижение веса приводит к значительному улучшению состояния здоровья. Кроме этого, как указывалось выше, результаты ряда исследований позволяют предполагать, что медикаментозная терапия в сочетании с модификацией питания повышает отдаленную эффективность лечения ожирения и дает возможность длительного поддержания массы тела после ее снижения.

Пациентам, выбирающим медикаментозную терапию, необходимо разъяснить, что ожирение является хроническим заболеванием. Поэтому, чтобы не допустить возврата к исходному весу, им необходимо длительное лечение [37]. В связи с этим для пациентов с ожирением фентермин не будет являться препаратом первого ряда, так как у большинства больных быстро развивается толерантность к его терапевтическому действию. Поскольку орлистат   подходит для длительного применения и его терапевтический эффект сохраняется по меньшей мере 1 год, он является препаратом  выбора для лечения ожирения.

Принимая решение о назначении медикаментозного лечения ожирения, необходимо учитывать наличие сочетанной патологии и сопутствующую лекарственную терапию.

Литература:

1. Pi–Sunyer FX. Medical hazards of obesity. Ann Intern Med. 1993; 119:655–60.

2. McGinnis JM, Foege WH. Actual causes of death in the United States. JAMA. 1993; 270:2207–12.

3. Krauss RM, Winston M. Obesity: impact on cardiovascular disease. Circulation. 1998; 98:1472–6.

4. Expert Panel on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. Executive summary of the clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults. Arch Intern Med. 1998; 158: 1855–67.

5. Heymsfield SB, Segal KR, Hauptman J et al. Effects of weight loss with orlistat on glucose tolerance and progression to type 2 diabetes in obese adults. Arch Intern Med. 2000; 160:1321–6.

6. Hollander PA, Elbein SC, Hirsch IB et al. Role of orlistat in the treatment of obese patients with type 2 diabetes: a 1–year randomized double–blind study. Diabetes Care. 1998; 21:1288–94.

7. Langleben D. Relearning the lessons of history: anorexigens and pulmonary hypertension.Chest. 1998; 114:55S–7S.

8. Weintraub M, Hasday JD, Mushlin AI et al. A double–blind clinical trial in weight control: use of fenfluramine and phentermine alone and in combination. Arch Intern Med. 1984; 144:1143–8.

9. Guy–Grand B, Apfelbaum M, Crepaldi G et al. International trial of long–term dexfenfluramine inobesity. Lancet. 1989; 2:1142–5.

10. Douglas JG, Munro JF, Kitchin AH et al. Pulmonary hypertension and fenfluramine. Br Med J.1981; 283:881–3.

11. Abenhaim L, Moride Y, Brenot F et al. Appetite–suppressant drugs and the risk of primary pulmonary hypertension. International Primary Pulmonary Hypertension Study Group. N Engl J Med. 1996; 335:609–16.

12. Cardiac valvulopathy associated with exposure to fenfluramine or dexfenfluramine: U.S.Department of Health and Human Services interim public health recommendations, November 1997. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1997; 46:1061–6.

13. USP DI — volume I: drug information for the health care professional. 21st ed. Englewood, CO: Micromedex; 2001.

14. Kernan WN, Viscoli CM, Brass LM et al. Phenylpropanolamine and the risk of hemorrhagic stroke. N Engl J Med. 2000; 343:1826–32.

15. Food and Drug Administration. Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services 2000 Nov 6. (Talk Paper T00–58.)

16. Munro JF, MacCuish AC, Wilson EM et al. Comparison of continuous and intermittent anorectic therapy in obesity. Br Med J. 1968; 1:352–4.

17. Truant AP, Olon LP, Cobb S. Phentermine resin as an adjunct in medical weight reduction: a controlled, randomized, double–blind prospective study. Curr Ther Res Clin Exp. 1972; 14:726–38.

18. Langlois KJ, Forbes JA, Bell GW et al. A double–blind clinical evaluation of the safety and efficacy of phentermine hydrochloride (Fastin) in the treatment of exogenous obesity. Curr Ther Res Clin Exp. 1974; 16:289–96.

19. Schrefer J, ed. Mosby GenRx: a comprehensive reference for generic and brand prescription drugs. 11th ed. St. Louis: Mosby; 2001.

20. McEvoy GK, ed. AHFS drug information. Bethesda, MD: American Society of Health–System Pharmacists; 2000.

21. Wadden TA, Berkowitz RI, Sarwer DB et al. Benefits of lifestyle modification in the pharmacologic treatment of obesity. Arch Intern Med. 2001; 161:218–27.

22. McMahon FG, Fujioka K, Shingh BN et al. Efficacy and safety of sibutramine in obese white and African American patients with hypertension: a 1–year, double–blind, placebo–controlled, multicenter trial. Arch Intern Med. 2000; 160:2185–91.

23. Apfelbaum M, Vague P, Ziegler O et al. Long–term maintenance of weight loss after a very– low–calorie diet: a randomized blinded trial of the efficacy and tolerability of sibutramine. Am J Med. 1999; 106:179–84.

24. Hanotin C, Thomas F, Jones SP et al. Efficacy and tolerability of sibutramine in obese patients: a dose–ranging study. Int J Obes Relat Metab Disord. 1998; 22:32–8.

25. McNeely W, Goa KL. Sibutramine: a review of its contribution to the management of obesity. Drugs. 1998; 56:1093–124.

26. European Multicentre Orlistat Study Group. Randomised placebo–controlled trial of orlistat for weight loss and prevention of weight regain in obese patients. Lancet. 1998; 352:167–72.

27. Davison MH, Hauptman J, DiGirolamo M et al. Weight control and risk factor reduction in obese subjects treated for 2 years with orlistat: a randomized controlled trial. JAMA. 1999;281:235–42.

28. Hauptman J, Lucas C, Boldrin MN et al. Orlistat in the long–term treatment of obesity in primary care settings. Arch Fam Med. 2000; 9:160–7.

29. Cada DJ, Baker DE, Levien T. Orlistat. Hosp Pharm. 1999; 34:1195–213.

30. National Association of Chain Drug Stores. Fast facts — Medicaid and Xenical. Chain Pharm Pract Memo. 2000; 4(6):4.

31. Collazo–Clavell ML. Safe and effective management of the obese patient. Mayo Clin Proc. 1999; 74:1255–60.

32. Zhi J, Melia AT, Guerciolini R et al. The effect of orlistat on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of warfarin in healthy volunteers. J Clin Pharmacol. 1996; 36:659–66.

33. Colman E, Fossler M. Reduction in blood cyclosporine concentrations by orlistat. N Engl J Med. 2000; 342:1141–2. Letter.

34. Melia AT, Mulligan TE, Zhi J. The effect of orlistat on the pharmacokinetics of phenytoin in healthy volunteers. J Clin Pharmacol. 1996; 36:654–8.

35. Melia AT, Mulligan TE, Zhi J. Lack of effect of orlistat on the bioavailability of a single dose of nifedipine extended–release tablets in healthy volunteers. J Clin Pharmacol. 1996; 36:352–5.

36. Stevens VJ, Obarzanek E, Cook NR et al. Long–term weight loss and changes in blood pressure: results of the trials of hypertension prevention, phase II. Ann Intern Med. 2001; 134:1–11.

37. Atkinson RL. A 33–year–old woman with morbid obesity. JAMA. 2000; 283:3236–43.

свернуть

Возникновение симптомов отличается сезонностью

Поллиноз (от греч. Pollen – пыльца) - одно из наиболее распространенных аллергических заболеваний, причиной развития которого является пыльца растений. Заболевание характеризуется возникновением острых воспалительных изменений в слизистых оболочках, преимущественно дыхательных путей  и глаз. Болезнь известна также под названием "сенная лихорадка", "весенний катар", "пыльцевая аллергия", "сезонный аллергический ринит и конъюнктивит" и др. Однако в ряде случаев  клинические проявления поллиноза не ограничиваются развитием клинических симптомов аллергического воспаления слизистых "шоковых" органов - глаз, носа, слизистых оболочек дыхательных путей.  В сезон цветения (пыления) растений  больной постоянно контактирует с пыльцой; аллергены попадают в организм не только при дыхании, но и при употреблении воды и пищи. В связи с этим могут возникать симптомы расстройств органов пищеварения, мочевыделительной системы, кожи и др., обострения  хронических заболеваний (язвенной болезни, пиелонефрита и др.). 

Данные эпидемиологических исследований показывают, что от 5 до 30% людей в общей популяции страдает пыльцевой аллергией.

Для Средней полосы России характерны три основных сезона цветения (палинации) растений, пыльца которых способствует формированию пыльцевой аллергии:

-Сезон цветения деревьев (апрель- начало июня)

- Сезон цветения злаков – культивируемых (овес, рожь, пшеница и пр.) и дикорастущих (тимофеевка, мятлик луговой, овсяница, ежа и др.) (июнь-июль)

- Сезон цветения сложноцветных и маревых сорных трав (амброзия, полынь и др.)  (август - сентябрь).

Однако эти сезоны различают условно, ибо, например, представители сложноцветных (одуванчик, мать-и-мачеха) цветут в весеннее время года.

Возникновение симптомов пыльцевой аллергии отличается четкой сезонностью развития клинических проявлений, совпадающей с периодом цветения причинно-значимых растений. Наибольшая выраженность симптомов отмечается в утренние часы, в период максимальной концентрации пыльцы в воздухе.  

Аллергическое воспаление слизистой полости носа проявляется  сильным насморком, чиханием, нарушением носового дыхания, зудом носа, неба, сопровождается, как правило, выраженным зудом слизистых оболочек глаз, слезотечением, "першением" в горле. Характерно возникновение выраженной ринореи (обильного бесцветного водянистого секрета из носовых ходов). Поражение слизистой полости носа бывает, как правило, двусторонним. Заложенность носа при аллергическом рините обусловлена аллергическим отеком слизистой оболочки носа, что приводит к сужению просвета воздухоносных путей, вплоть до полного отсутствия носового дыхания. Отек слизистой полости носа приводит к снижению слуха, обоняния, появлению головной боли. Усиление симптомов аллергического пыльцевого ринита и продление сроков присутствия клинических симптомов может быть связано и с присоединением вторичной инфекции или неспецифических раздражителей.

Минимизируем контакт с пыльцой

В сезон пыления причинно-значимых растений больным рекомендуется климатотерапия в другой климатической зоне (Прибалтика, Южный берег Крыма, Среднегорье, Карелия). При отсутствии возможности смены климатической зоны рекомендовано не выходить на улицу в жаркую ветреную погоду. Прогулки лучше совершать после дождя, когда пыльца прибита к земле. Установить в квартире и офисе кондиционеры для очистки и увлажнения воздуха. При отсутствии кондиционеров - установить  на оконные проемы марлевые сетки и регулярно их смачивать  водой. Выходя на улицу, следует использовать  солнцезащитные очки для защиты глаз от пыльцы. После прогулки обязательны смена  верхней одежды, гигиенический душ и  проведение туалета носовой полости (1/4 ч. л. поваренной (или морской) соли на 1 ст. кипячёной воды). Весь период цветения причинно-значимого растения необходимо придерживаться гипоаллергенной диеты с

исключением продуктов, вызывающих перекрёстные реакции с пыльцевыми аллергенами. Кроме того, необходимо отказаться от фитопрепаратов и растительной косметики. В этот период не желательно проведение вакцинации и плановых оперативных вмешательств.

 Пациенту рекомендуется вести «Дневник больного поллинозом», в котором регистрируется дата начала и окончания клинических признаков болезни, их выраженность, проводимая терапия с указанием дозы препаратов.  За 2 недели до начала сезонного обострения необходимо проконсультироваться у аллерголога для подбора базисной терапии.

Основные подходы к лечению

Лечение поллиноза  должно быть комплексным и последовательным.

 Основным патогенетическим методом лечения, воздействующего на звенья механизма формирования  многих аллергических заболеваний (в частности поллиноза)  является  аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ). Проводят её в период ремиссии заболевания, вне сезона пыления растений (октябрь-март). Целью АСИТ является уменьшение (вплоть до исчезновения) клинических симптомов аллергии. АСИТ обладает длительным профилактическим эффектом после завершения курса.            Своевременно проведенная АСИТ больным, страдающим, в частности, поллинозом, предупреждает переход заболевания в более тяжелую стадию аллергического процесса - бронхиальную астму.

Для фармакотерапии аллергических заболеваний широко используются антигистаминные препараты.

Современная классификация Н1-антигистаминных препаратов делит их на седативные (препараты первого поколения) и неседативные (второго поколения), в свою очередь подразделяющиеся на метаболизируемые и активные метаболиты.

Для препаратов 1 поколения характерны следующие особенности:

1.Кратковременность терапевтического действия (1,5—3 ч):

2.Неполное связывание с Н₁-рецепторами (~ 30%);

3.Проходимость через гематоэнцефалический барьер;

4.Тахифилаксия (привыкание к 7—12 суткам);

5.Связывание с другими рецепторами (неселективность действия) - М-холинорецепторами, альфа-адренорецепторами;

6.Стимуляция аппетита;

7.Потенцирование седативного эффекта под влиянием алкоголя и депрессантов центральной нервной системы.

Они противопоказаны или применяются с особой осторожностью в следующих случаях:

1.Работа, требующая психической и двигательной активности, концентрации, внимания;

2.Бронхиальная астма;

3.Глаукома;

4.Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

5.Аденома предстательной железы, задержка мочеиспускания;

6.Прием успокаивающих, снотворных препаратов, ингибиторов МАО, противодиабетических средств, алкоголя, с которыми нельзя сочетать применение антигистаминных препаратов;

7.Сердечно-сосудистые заболевания,

8.Болезни почек и печени;

9.Риск увеличения массы тела.

В многочисленных мультицентровых, двойных-слепых плацебо-контролируемых исследованиях, проведенных за последние годы, было показано, что Н1-антигистаминные препараты последнего поколения существенно превышают по эффективности и безопасности своих предшественников. В согласительном документе ARIA (Аллергический ринит и его влияние на астму, 2008) в качестве первой линии терапии аллергического ринита рекомендуется применение неседативных антигистаминных препаратов (второго поколения).

Среди них особенно хочется выделить Цетрин (цетиризин).

Цетрин – быстрый эффект и высокая безопасность применения

Цетрин предупреждает развитие и облегчает течение аллергических реакций, обладает противозудным и противоэкссудативным действием. Он влияет на раннюю стадию аллергических реакций и ограничивает высвобождение медиаторов воспаления на «поздней» стадии аллергической реакции, уменьшает миграцию эозинофилов, нейтрофилов и базофилов. Цетрин  уменьшает проницаемость капилляров, предупреждает развитие отека тканей, снимает спазм гладкой мускулатуры. Цетрин обладает высокой избирательностью действия и  не оказывает антихолинергического эффекта.

В терапевтических дозах не проникает через ГЭБ и практически не вызывает седативного эффекта. Цетрин действует быстро – уже через 20 мин после приёма, а эффект продолжается более 24 ч. На фоне курсового лечения толерантность к его антигистаминному действию не развивается, поэтому его можно принимать весь период «поллинации» причинно-значимого растения. Цетрин не метаболизируется в печени при участии цитохрома Р450 и выводится преимущественно через почки. Кроме того, важной особенностью препарата является его доступная цена.

свернуть

Запоры - одна из актуальных проблем современ­ного общества. В России более 20 % населения страдает запорами. Пик заболеваемости приходит­ся на молодой трудоспособный возраст - 30-40 лет. Функциональное нарушение двигательной актив­ности кишечника является самой частой патоло­гией кишечника у женщин во время беременнос­ти, при этом дискинезия толстой кишки выявля­ется у 63-75 % беременных, поэтому запор явля­ется самой частой патологией кишечника во время гестации и в послеродовом периоде. Так, во время беременности запор встречается у 11-38 % бере­менных, а по сведениям отдельных авторов - до 66 %, у родильниц наблюдается до 32 % [1, 5].

Признаками запора являются: редкость эвакуа­ции содержимого из кишечника (задержка опо­рожнения более чем на 48 часов); отделение при де­фекации малого количества кала (масса стула ме­нее 35 г/сутки); отделение кала большой плотности с возможностью травмирования анальной области, приводящей к воспалительным процессам; отсут­ствие ощущения полного опорожнения кишечни­ка после дефекации и необходимость в сильном на-туживании при дефекации. Симптомы при запо­рах весьма разнообразны и в значительной степе­ни зависят от характера заболевания, ставшего их причиной. В одних случаях запор - единственная жалоба, в других - больные предъявляют большое количество различных жалоб.

В основе запора у беременных лежат, прежде всего, эндокринные причины, обусловленные до­минирующим влиянием прогестерона и вызываю­щие замедленное продвижение содержимого по кишечнику, не ассоциированное с его заболевани­ями. Прогестерон, являясь гормоном жёлтого те­ла, способствует уменьшению порога возбудимос­ти гладкомышечных клеток миометрия и одновре­менно вызывает снижение тонуса гладкой муску­латуры кишечника. Это приводит к его гипотонии, нарушению перистальтики и регулярного опорож­нения [5, 6, 9].

Наряду с эндокринными нарушениями пред­располагающими факторами являются малопод­вижный образ жизни, длительный постельный ре­жим, связанный с угрозой прерывания беремен­ности; применение препаратов железа с профи­лактической и лечебной целью при анемии и антигипертензивных средств при артериальной гипертензии у беременных; сдавление кишечни­ка во второй половине беременности увеличиваю­щимися размерами матки [1, 2].

Кроме того, к возникновению запоров приводит частое сдерживание актов дефекации, неврологи­ческие расстройства, эндокринные и метаболиче­ские нарушения (гипотиреоз, сахарный диабет и др.), а также органические и функциональные за­болевания желудочно-кишечного тракта [3].

Беременных при запоре обычно беспокоит ощу­щение дискомфорта. Частота дефекаций может быть различной: от одного раза в 2-3 дня до одно­го раза в неделю и реже. Кал обычно уплотнен, су­хой, имеет вид сухих темных шариков или ком­ков, напоминает овечий; иногда кал может быть бобовидным, лентовидным, шнурообразным. Бе­ременных беспокоят боли и чувство распирания в животе; облегчение наступает после дефекации или отхождения газов.

Боли при запорах наблюдаются чаще у женщин с психо-эмоциональными расстройствами и объ­ясняются спастическими сокращениями прямой кишки. Довольно тягостным симптомом может стать вздутие живота (метеоризм), которое об­условлено медленным продвижением кала по тол­стой кишке и повышенным образованием газа в результате деятельности бактерий в кишечнике. Вздутие живота, помимо собственно кишечных симптомов, может сопровождаться рефлекторны­ми реакциями других органов, болями в сердце, сердцебиением и др. У больных при запорах может снижаться аппетит, появляются отрыжка возду­хом, дурной вкус во рту. У некоторых больных на­блюдается так называемый запорный понос, когда при длительной задержке опорожнения кишечни­ка происходит разжижение кала слизью, образую­щейся вследствие раздражения стенки кишки. Всё это неблагоприятно сказывается на общем само­чувствии беременной в целом и на течении бере­менности, особенно у пациенток, угрожаемых по невынашиванию.

Лечение запора во время беременности доста­точно сложно в связи с ограниченностью арсена­ла слабительных средств, разрешённых для при­менения в этот период.

Лечебные мероприятия, направленные на устра­нение запоров у беременных включают нормализа­цию диеты с увеличением потребления жидкости и пищи с повышенным содержанием клетчатки. Пациенткам рекомендуют частый приём пищи ма­лыми порциями, избегать состояния голода и пере­едания. Для улучшения перистальтики и уменьше­ния внутрикишечного давления применяют диету с повышенным содержанием стимуляторов опо­рожнения кишечника. С этой целью рекомендуют увеличить потребление жидкости (1,5-2 л в сутки), включать в пищу продукты, богатые клетчаткой (зерна злаков, хлеб грубого помола, сырые фрукты и овощи). Однако необходимо исключить продук­ты, вызывающие повышенное газообразование в кишечнике (бобовые, яблочный и виноградный со­ки), а также овощи, богатые эфирными маслами (лук, чеснок, редис, редька).

Для профилактики и устранения запоров целе­сообразно применение пищевых добавок, содержа­щих пищевые отруби. Пищевые добавки способ­ствуют увеличению объёма каловых масс, делают их более мягкими, что приводит к раздражению механорецепторов и стимуляции моторно-эвакуа-торской функции толстого кишечника.

Наряду с применением диеты, беременной жен­щине необходимо рекомендовать ряд гимнастиче­ских упражнений для улучшения работы кишеч­ника, а также ходьбу, плавание в бассейне, если это не противопоказано по состоянию здоровья.

При неэффективности указанных мер возника­ет необходимость в применении слабительных средств.

Одним из немногих слабительных, разрешён­ных к применению при беременности и лактации, является Нормазе, поскольку не обладает терато­генным и эмбриотоксическим эффектами.

Таблица. Эффективность Нормазе при курсовом лечении запоров у беременных
Срок беременности	Число пациенток, абс. (%)
	высокая	средняя	минимальная	отсутствует эффект	понос	боли в животе	метеоризм
I триместр (п = 46)	37 (80,4)	7 (15,2)	1 (2,2)	1 (2,2)	-	-	1 (2,2)
II триместр (п = 55)	37 (67,3)	12 (21,8)	4 (7,3)	2 (3,6)	1 (1,8)	2 (3,6)	2 (3,6)
III триместр (п = 49)	39 (79,6)	6 (12,2)	2 (4,1)	2 (4,1)	1 (2)	1 (2)	-
Итого (п = 150)	113 (75,3)	25 (16,7)	7 (4,7)	5 (3,3)	2 (1,3)	3 (2)	3 (2)

Активным веществом Нормазе является лактулоза, син­тетический дисахарид, не встречающийся в при­роде, в  котором каждая молекула галактозы свя­зана в-1,4-связью с молекулой фруктозы [1, 9].

Механизм действия лактулозы у больных, стра­дающих запором, во многом обусловлен тем, что она не расщепляется и не всасывается в тонкой кишке. Это позволяет ей в неизменённом виде до­стигать толстой кишки, где в процессе бактери­ального разложения она распадается на коротко-цепочечные жирные кислоты (молочную, уксус­ную, пропионовую и масляную). Вследствие этого снижается рН содержимого толстой кишки, сти­мулируется перистальтика. При разложении до короткоцепочечных жирных кислот повышается осмотическое давление в просвете кишки. Так как лактулоза является источником углеводов и энер­гии для сахаролитических бактерий, увеличива­ется их биомасса в кишечнике. Поскольку кишеч­ные бактерии метаболизируют лактулозу очень быстро, начало действия наблюдают уже через не­сколько минут после попадания активного веще­ства в толстую кишку. Послабляющее действие может наступать через 6-8 часов. В отличие от традиционных слабительных средств лактулоза (Нормазе) не оказывает раздражающего влияния на слизистую оболочку толстой кишки и не вызы­вает привыкания [4, 7, 10].

Большое преимущество лактулозы заключается в том, что она является источником углеводов и энергии для лактатпродуцирующих бактерий (осо­бенно различных видов Bifidobacterium и Lacto­bacillus), в связи, с чем происходит их усиленное размножение в кишечнике. Увеличение объёма биомассы бактерий потенцирует слабительный эф­фект, при этом не только не вызывает развитие дисбактериоза, но даже оказывает пребиотический эффект.

Пребиотические свойства Нормазе используют для санации родовых путей за 2-3 недели до родов, поскольку лактулоза наиболее активно борется с кандидозной инфекцией [1]. Она не просто устра­няет запоры, но и восстанавливает микрофлору ки­шечника. Отмечено снижение послеродовых осложнений, таких как эндометрит и воспалитель­ных изменений при разрывах родовых путей после наложения швов. Известно, что в 80-е годы Норма-зе применяли для профилактики и лечения ранне­го токсикоза в первом триместре беременности, благодаря прокинетическому и противовоспали­тельному действию, а также благоприятному влия­нию на всасывание витаминов и железа [9].

Нормазе применяют и после родов, когда боль в мышцах, прилегающих к прямой кишке, меша­ет ей освободиться. Кроме того препарат не вызы­вает нежелательного воздействия на организм ро­дильницы, не снижает лактацию и не влияет на состав и качество молока.

Цель исследования: оценка эффективности и безопасности применения препарата Нормазе во время беременности и оптимизация тактики ле­чения запоров у беременных.

Материал и методы

Под наблюдением находилось 150 беременных, страдающих запорами. По срокам гестации они распределялись следующим образом: 46 (30,7 %) пациенток - в I триместре, 55 (36,7 %) - во II три­местре и 49 (32,6 %) - в III триместре. У 12 (8 %) беременных отмечалось нарушение функции ки­шечника еще до беременности, для коррекции ко­торой они применяли различные слабительные средства. Использование диеты, включающей пи­щу, богатую клетчаткой и пектином (свёкла, ябло­ки, сливы, овсяная каша) имело кратковременный эффект лишь у 14 (9,3 %) беременных. У осталь­ных эта мера оказалась неэффективной.

Беременные предъявляли жалобы на наруше­ние дефекации, неполное опорожнение кишечни­ка, вздутие живота. Задержка акта дефекаций на 48 часов наблюдалась у 82 (54,7 %) из них, у ос­тальных отмечались задержка более 72 часов.

Всем беременным с запорами проводился комп­лекс лечебных мероприятий, включающий:

• обучение и психологическое воздействие на бе­ременную с запором (необходимость выработки рефлекса дефекации в определенное время суток);

•    коррекция диеты в виде увеличения количества пищевых продуктов, стимулирующих функцию толстой кишки (пищевые волокна свёклы) или увеличивающих массу кала (пшеничные отруби);

•    диетические добавки питательных компоне­нтов (витамины, микроэлементы);

•    коррекция образа жизни (увеличение физической активности при отсутствии противопоказаний);

•    устранение неприятных ощущений и болей в заднем проходе при акте дефекации (болеуто­ляющие и спазмолитические свечи);

•    удаление скопившихся газов (спазмолитики, прокинетики, адсорбенты, пеногасители).

В качестве слабительного средства использовал­ся препарат Нормазе - осмотическое слабительное, действующим веществом которого является лактулоза. Пациентки получали Нормазе, начиная с ми­нимальной дозировки в 20 мл (предпочтительно ве­чером) за 30 минут до еды с последующей коррек­цией дозы до 45 мл в зависимости от динамики процесса. Средняя доза составила 35,6 ± 2,3 мл. Длительность приёма препарата Нормазе у бере­менных с запорами была от 7 до 28 дней. Средняя длительность терапии составила 24,5 ± 3,1 дня.

Исследование проводилось в 2007-2008 гг. на базе отделений профилактики и лечения патоло­гии беременных и научно-поликлинического ФГУ «НЦ АгиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий».

Критерии включения: пациентки отбирались в группы на основе сбора анамнеза, жалоб, наличия предрасполагающих факторов и сопутствующей экстрагенитальной патологии.

Критерии исключения: группу исключения со­ставили пациентки с гиперчувствительностью, не­переносимостью галактозы или фруктозы, галактоземией.

 

Результаты исследования

Возраст пациенток колебался от 19 до 38 лет. В соответствии со сроками гестации пациентки распределялись следующим образом: 46 (30,7 %) пациенток - в I триместре, 55 (36,7 %) - во II три­местре и 49 (32,6 %) - в III триместре. Из них первобеременных первородящих было 88 (58,7 %) и повторнобеременных повторнородящих - 62 (41,3 %). Предрасполагающими факторами для развития за­пора у 27 (18 %) пациенток было применение пре­паратов железа по поводу анемии, у 14 (9,3 %) -дискинезия желчевыводящих путей, у 11 (7,3 %) -хронический гастрит. У 12 (8 %) наблюдаемых жен­щин хронический запор отмечался до настоящей беременности.

Течение беременности осложнилось у 31 (20,7 %) пациенток ранним токсикозом различной степени тяжести, у 18 (12 %) - угрозой прерывания беремен­ности в ранние сроки, у 9 (6 %) - угрозой прежде­временных родов, у 26 (17,3 %) - преэклампсией раз­личной степени тяжести.

Степень эффективности определялась экспертно, по врачебному осмотру и самоконтролю бере­менной. Эффективность лечения оценивалась на основании времени появления акта дефекации от начала приёма препарата Нормазе и наличия по­бочных эффектов при приёме препарата (таблица):

1.   Высокая эффективность - акт дефекации на 1-2 день, побочных явлений не отмечено.

2.   Средняя эффективность - акт дефекации на 3-4 день, побочных явлений не отмечено; или акт дефекации был на 1-2 день, но имелись по­бочные явления.

Минимальная эффективность - акт дефекации был после 4 дней и побочных явлений не отмечено; или акт дефекации был на 3-4 день, при этом имелись побочные явления. 4. Отсутствие эффекта - акт дефекации отсут­ствовал в течение 5 дней, при этом отмечались побочные явления приёма препарата.

Индивидуальная передозировка с неадекват­ным послаблением стула с тенезмами наблюда­лось у 2 (1,3 %) беременных, боли в животе - у 3 (2 %), метеоризм - у 3 (2 %). Спастические боли во время или перед актом дефекаций не были от­мечены ни в одном случае, что чрезвычайно важ­но при беременности. Побочные эффекты в виде тошноты, отмеченные в первые дни приёма пре­парата, самостоятельно прошли в течение первых суток и не требовали применения дополнитель­ных препаратов.

В результате проведённого курса лечения у 145 (96,7 %) беременных нормализовался стул, появи­лось чувство полного опорожнения кишечника, у 98 (65,3 %) - уменьшилось чувство тяжести и бо­ли в подреберьях, однако у 7 (4,7 %) беременных лечение препаратом в дозе 45 мл оказалась недо­статочно эффективным, а у 5 (3,3 %) - отсутство­вал эффект. Пять пациенток высказывали неудо­вольствие вкусовыми качествами лекарства, одна­ко после разбавления водой в соотношении 1/1, неприятные вкусовые ощущения исчезали. У 27 (18%) беременных наблюдались признаки угрозы прерывания беременности в различные сроки бе­ременности, но послабляющий эффект Нормазе не вызывал бурной перистальтики кишечника и усиления явлений угрожающего выкидыша или преждевременных родов.

Следует отметить, что биохимические тесты, отражающие функциональное состояние печени, не изменялись в течение всего срока наблюдения.

Необходимо подчеркнуть, что на фоне приёма лактулозы сохранялась базисная терапия различных осложнений беременности (лечение анемии препа­ратами железа, назначение спазмолитических пре­паратов при угрозе невынашивания, антигипертензивных средств - при преэклампсии и т. д.).

Особый интерес представляет тот факт, что ни в одном случае не наблюдалось появления или усу­губления клинических признаков угрозы прерыва­ния беременности, ухудшения общего самочув­ствия или нарастания степени тяжести преэклампсии. Более того, нормализация функции кишеч­ника способствовала улучшению самочувствия пациенток, независимо от срока беременности и имеющихся гестационных осложнений.

Всё это свидетельствует о безопасности приме­нения при беременности препарата Нормазе и со­гласуется с мнением многих авторов [1, 8, 9]. По­этому это позволяет считать Нормазе препаратом выбора для лечения запоров у беременных, по­скольку он высокоэффективен (75,3 %), хорошо переносится и даже при длительном применении не оказывает отрицательного влияния на состо­яние матери и плода.

Заключение

Таким образом, проведённые исследования по­зволяют сделать вывод, что Нормазе (лактулоза) является препаратом выбора для лечения запора у беременных в связи с высокой эффективностью, хорошей переносимостью и отсутствием неблаго­приятного влияния на организм матери и плода. Кроме того, препарат Нормазе, обладая пребиотическим эффектом, восстанавливает микрофлору кишечника, борется с кандидозной инфекцией и санирует родовые пути [1, 9]. Применение его за 2-3 недели до родов способствует санации родо­вых путей. А употребление Нормазе родильница­ми является мягким и безопасным слабительным для матери и новорождённого.

 

Литература

1.Бурков С.Г., Шехман М.М., Положенкова Л.А. К применению Норма­зе для лечения запоров и рвоты беременных. В кн.: «Спорные, противоре­чивые и нерешённые вопросы в гастроэнтерологии». Смоленск-Москва, 1993; 459-461.

2.БутороваЛ.И., КалининА.В. Значение лактулозы в регуляции кишеч­ной микрофлоры // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепато-логии. 2002; 6: 21-26.

3.Лебедев В.А. Лечение дисбактериоза у беременных // Вопросы гине­кологии, акушерства и перинатологии. 2005; 4: 2: 3-5.

4.Маев И.В. Хронический запор // Лечащий врач 2001; 7: 15-19.

5.    Мельник Т.Н., Липовенко Л.Н. Лечение запоров у беременных // Во­просы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2003; 2: 2: 103-104.

6.Мурашкин В.В., Лебедева А.А., Вотякова Н.В. Амбулаторное ведение беременных, страдающих запорами. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004; 3: 4: 85-88.

7.    Парфенов А.И. Запор: от симптома к болезни // Гастроэнтерология 2003; 5: 1: 23-28.

8. Фридтьоф Халлманн. Токсичность традиционно используемых сла­бительных средств. Med Sci Monit. 2000; 6: 3: 618-628.

9.    Шехман М.М., Бурков С.Г., Зенкова О.И., Положенкова Л.А. Клиниче­ский эффект нормазе при запорах у беременных. В кн.: «Развитие идей акаде­мика В.Х.Василенко в современной гастроэнтерологии». М.: 1993; 1: 144-146.

10.Ballongue J., Schuman C., Quignon P. Effects of lactulose and lactitol
on colonic microflora and enzymatic activity // Scand J Gastroenterol. 1997;
14: 6: 95-101.

свернуть

Нормальная беременность представляет собой естественный физиологический процесс в жизни женщины. Однако в этот период в организме женщины возникают сложные адаптационно-защитные изменения, направленные на правильное развитие и рост плода, а дальнейшем – рождение здорового ребенка. Существенно перестраивается эндокринная система: во время беременности изменяется уровень всех гормонов. С 13 недели плод начинает продуцировать гормоны, что вносит свои коррективы в гормональный фон беременной женщины. Эти изменения происходят во всем теле, и, как и в любом другом случае, самым ярким показателем таких изменений является внешний вид кожи, волос и ногтей. Кожа также адаптируется к новым и не очень благоприятным для нее условиям существования, что и обуславливает появление физиологических изменений кожи. Наряду с этим у беременных могут встречаться и специфические болезни кожи, а также обостряться уже существующие кожные процессы. Принята следующая классификация изменений кожи у беременных:

1.    физиологические изменения кожи, обусловленные беременностью;

2.    новообразования кожи, рост которых ускоряется при беременности;

3.    болезни кожи, специфические для беременности;

4.    болезни кожи, обостряющиеся во время беременности.

1. Физиологические изменения кожи и ее придатков во время беременности

Нарушения пигментации.  Гиперпигментация у беременных связана, с одной стороны, с повышением уровня меланостимулирующего гормона, а с другой — с повышением чувствительности отдельных участков кожи к половым гормонам.  Изменения пигментации во время беременности, в значительной степени зависят от типа кожи. Чем смуглее  кожа, тем более сильных изменений  следует ожидать; чем светлее кожа, тем более заметны эти изменения. Повышенный уровень гормонов, особенно эстрогена, стимулирует вырабатывающие пигмент клетки, отчего темные пятна на коже становятся  еще темнее. Пигмент,  чаще всего откладывается в коже сосков и околососковых кружков, белой линии живота и наружных половых органов, иногда — в коже внутренней поверхности бедер. Во время беременности также усиливается пигментация невусов, родимых пятен и свежих рубцов. После родов гиперпигментация обычно проходит.

Хлоазма беременных. Хлоазма беременных (так называемая маска беременных) — гиперпигментация кожи лица в виде симметричных коричневатых пятен. Пятна имеют разную насыщенность и располагаются на лбу и щеках, иногда — на верхней губе. Хлоазма наблюдается у 65—75% беременных. В основе патогенеза хлоазмы беременных лежит физиологическое повышение уровня эстрогенов и прогестерона. После родов хлоазма обычно проходит. Важную роль в патогенезе заболевания играет воздействие солнечных лучей. Поэтому залог успешного лечения и профилактики хлоазмы — защита кожи от ультрафиолетового облучения. Защитить кожу, а также снизить выраженность пигментации можно, ограничив время пребывания на открытом солнце и отказавшись от посещения соляриев. Необходимо обязательно пользоваться солнцезащитными средствами не только летом, но и в осенне-зимний период. Оптимальный вариант защиты от солнечных лучей обеспечивают средства с неорганическими фильтрами на основе окиси цинка и двуокиси титана. Эти вещества не проникают в кожу, химически инертны, практически не вызывают аллергических реакций и способны эффективно отражать ультрафиолетовое излучение. С целью профилактики гиперпигментации из продуктов повседневного ухода за кожей лучше исключить косметику, содержащую фотосенсибилизирующие компоненты: масло бергамота, апельсина, лимона, померанца, корицы, лаванды, солодки, экстракты зверобоя и клевера. Отбеливающие крема беременным следует применять с большой осторожностью, так как многие активные добавки в их составе (гидрохинон, арбутин, соли висмута) эмбриотоксичны. В крайнем случае, рекомендовано осторожное применение отбеливающих средств с койевой кислотой и витамином С.

Нарушение роста волос. Во время беременности под действием эстрогенов увеличивается продолжительность стадии роста волос (анаген), что может приводить к гирсутизму — усиленному росту волос на лице, туловище и ногах. После родов гирсутизм проходит. В связи с удлинением стадии роста замедляется ее переход в стадию покоя (телоген). Таким образом, большая часть волосяных фолликулов переходит в телоген только после родов. В результате у многих женщин через три месяца после родов наблюдается усиленное выпадение волос на голове — телогеновая алопеция. Стресс, хроническая усталость, бессонница, анемия, дефицит витаминов усиливают выпадение волос. В дальнейшем цикл развития волос нормализуется и в течение нескольких месяцев их количество восстанавливается. Избежать повышенного выпадения волос после родов практически невозможно. Однако правильный уход за волосами и кожей волосистой части головы в период беременности поможет снизить процент потерянных волос и обеспечить восстановление количества и структуры волос в течение ближайших месяцев .

Сосудистые новообразования. Особый гормональный статус при беременности может существенно влиять на тонус сосудов, снабжающих кислородом и питательными веществами кожные покровы. Изменения тонуса сосудов на фоне увеличения объема циркулирующей крови может сопровождаться отеком лица, век, иногда конечностей. У беременных женщин часто меняется реакция сосудов кожи на изменение температуры окружающего воздуха. При попадании на холод на коже может появляться своеобразная пятнистость – мраморность. Сосудистые изменения могут затронуть и слизистую поверхность рта. Так у некоторых беременных наблюдается покраснение и отек десен. У многих женщин в период беременности появляется выраженный румянец и склонность к покраснению ладоней, локальному или диффузному. Эти проявления не беспокоят женщин, и практически сразу же исчезают после родов.

Примерно у двух третей светловолосых женщин и 10% темноволосых на коже могут появляться локальные изменения сосудистого рисунка, известные как «сосудистые звездочки». Звездчатая гемангиома (сосудистая звездочка, паукообразный невус) представляет собой красное пятно диаметром 2—10 мм, в центре которого находится мелкая пульсирующая папула красного цвета. Пятно бледнеет при надавливании на центральный сосуд. Паукообразные гемангиомы локализуются на лице, туловище и руках. Появление звездчатых ангиом обусловлено повышением уровня эстрогенов в крови, поэтому после родов, при нормализации гормонального фона, они бесследно исчезают, но в 20—50% случаев, появившись во время беременности, паукообразные гемангиомы остаются на всю жизнь. При выявлении данной кожной проблемы у беременной женщины рекомендуется применение средств, укрепляющих сосудистую стенку и нормализующих микроциркуляцию (косметика для кожи, содержащая экстракт конского каштана, витамин К, рутин и т.д.).

Стрии беременных (растяжки). Стрии беременных (растяжки) встречаются достаточно часто и бывают выражены в разной степени. Представляют собой полосы атрофического изменения кожи, имеющие цвет от розового до интенсивного красного. Полосы растяжения проявляются, как правило, на коже тех частей тела, которые подвергаются наибольшему механическому растяжению: например на коже живота и грудных желез. Но иногда такие полосы могут появиться и на поверхности тех мест, которые не испытывают значительного растяжения. Это поверхность бедер, ягодиц и даже рук. Все это свидетельствует о том, что в основе возникновения растяжек лежит не только и не столько механическое растяжение и повреждение соединительно-тканного каркаса кожи, сколько гормональные изменения в организме женщины при беременности. После родов стрии сохраняются, но бледнеют и перестают выделяться на коже. Как и любую другую проблему, образование растяжек можно предупредить. Для профилактики можно использовать массаж, контрастный душ, массирование с помощью массажера или щетки. Для более основательного решения проблемы, начиная с 3 месяца беременности необходимо пользоваться специальными средствами в виде гелей, масел и кремов. Их действие основано на активизации деятельности фибропластов и стимуляции синтеза эластина и коллагена. Кроме того, существует несколько методов коррекции атрофических рубцов: хирургический, лазерная шлифовка, микродермабразия, различные химические пилинги,  ферментотерапия. Однако эти методы воздействия с учетом их травматичности и вероятностью развития осложнений применяют после родов.

2. Новообразования кожи, рост которых ускоряется при беременности

Во время беременности нередко наблюдается рост или гиперпигментация уже существующих невусов, возможно также появление новых. Что вероятнее всего связано с повышением общего уровня метаболических процессов в организме беременной женщины и усилением трофики тканей, в том числе и кожи. При наличии быстрорастущих и резко изменивших цвет невусов требуется консультация и наблюдение дерматоонколога.

Папилломы - мягкие мелкие (5 мм) новообразования на коже, часто появляющиеся во второй половине беременности на коже лица, шеи, подмышечных впадин, под молочными железами. Предполагают, что их возникновение связано с гормональными сдвигами, после родов они самостоятельно регрессируют.

3. Болезни кожи, специфические для беременности

Наиболее частой формой дерматозов является зуд беременных (pruritus gravidarum). Зуд может быть мучительным, вызывать раздражительность, нарушение сна. Чаще всего причина зуда - печеночный холестаз, возникающий из-за нарушения метаболизма билирубина (избыток эстрогенов подавляет активность специфичных ферментов печени). Желчные кислоты откладываются в подкожной клетчатке и вызывают зуд. Заболевание возникает во второй половине беременности, не представляет опасности ни для матери, ни для плода и проходит после родов. Зуд беременных необходимо дифференцировать с патологическими состояниями, сопровождающимися зудом (сахарный диабет, грибковые заболевания кожи, трихомониаз, аллергические реакции).

Еще одна причина причина зуда - нарушению защитной водно-липидной мантии кожи (из-за изменения баланса эстрогенов и прогестерона), что приводит к повышенной сухости кожи и появлению чувства дискомфорта и зуду.  Из-за нарушения барьерных функций кожа становится очень чувствительной: неадекватно отвечает на внешние факторы, появляются участки раздражения. Поэтому большинство эстетических программ, предлагаемых беременным, направлены на пролонгированное, глубокое увлажнение кожи и укрепление эпидермального барьера. Это не только избавляет женщину от неприятных субъективных ощущений, но и в сочетании с ручными техниками, улучшающими кровоснабжение кожи, является отличной профилактикой образования растяжек.

               Полиморфный дерматоз беременных (дерматоз беременных зудящий уртикарно-папулезный и бляшечный, эритема беременных токсическая)-развивается в III триместре беременности. Редко по­вторяется при следующих беременностях и в та­ких случаях выражен гораздо слабее. Развитие дер­матоза связывают с аномальным увеличением массы тела беременной и плода, абдоминальным перерастяжением. Клиническая картина характе­ризуется внезапным появлением зудящих, бледнеющих  при надавливании, эритематозных отечных  папул диаметром 1—2 мм и бляшек на коже живота. В дальнейшем высыпания распространяются на грудь и руки. В половине случаев первые высыпания возникают на стриях. Лечения не требуется. Заболевание обычно не отражается на состоянии плода и полностью проходит в течение недели после родов. Рекомендуется исключить из средств ухода за кожей препараты, имеющие в своем составе искусственные отдушки, красители, грубые частички для механической эксфолиации, компоненты, способные повредить эпидермальный барьер.

Пруриго беременных возникает в более ранние сроки (от 25-й до 30-й не­дели) и не имеет уртикарного характера в отличие от полиморфного дерматоза. Клиническая карти­на характеризуется диссеминированными зудящи­ми высыпаниями в виде экскориированных узелков с геморрагической короч­кой на вершине. Сыпь сохраняется на протяжении всей беременности, плохо поддается лечению, после родов самостоятельно регресси­рует.                Фолликулиты беременных зудящие развива­ются во II–III триместре беременности и напоми­нают стероидные угри. Гистологически выявляют картину неспецифического фолликулита.     Дерма­тит беременных папулезный – редкий дерматоз, развитие которого диагностируют в 30% случаев внутриутробной гибели плода. При этом у бере­менной отмечают высокий уровень хорионического гонадотропина и низкий – эстриола в моче. Высыпания характеризуются зудящими папула­ми (3-5 мм в диаметре) с маленькой центральной корочкой.

Дерматит беременных аутоиммунный прогестероновый – очень редкий дерматоз в виде акнеформной сыпи на коже конечностей, ягодиц, который нередко сочетается с артритом и отлича­ется положительным кожным тестом на прогесте­рон. Лечение симптоматическое.

Герпес беременных — редкое заболевание, начало которого в большинстве случаев совпадает со II—III триместрами беременности. Основной проявление - полиморфная везикулезно-буллезная сыпь на фоне эритемы. Внешне напоминающие герпес высыпания, не связаны с присутствием герпесвирусной инфекции в организме, а обусловлены образованием антител к антигенам базальной мембраны эпидермиса. Заболевание обычно самостоятельно заканчивается через три месяца после родов, иногда позже (если возникло в поздние сроки беременности). Специального лечения не требуется. При выраженных воспалительных проявлениях (гиперемия, отечность, зуд) рекомендовано использование кремов и сывороток с противовоспалительным и успокаивающим действием, при мокнутии – цинксодержащих подсушивающих наружных средств.

4. Болезни кожи, обостряющиеся во время беременности

Во время беременности, как уже упоминалось выше, за счет повышенной эстрогенной активности снижается выработка кожного сала. Жирная до беременности кожа становится нормальной или даже сухой, поэтому чаще всего угреподобные высыпания в период беременности самостоятельно исчезают. Однако из-за нестабильности гормонального фона и продукции половых гормонов (в том числе и андрогенов) плодом возможно появление акне и у беременных женщин. Угревая сыпь обычно возникает на тех же самых местах, что и до беременности. Лечение акне у беременной женщины должен осуществлять дерматолог- косметолог, тщательно подбирая средства как для салонного, так и для домашнего ухода. Основное направление при лечении акне у беременных - глубокое очищение кожи (чаще всего посредством мягких ферментативных пилингов) для профилактики комедонообразования в сочетании с противовоспалительной терапией. В качестве антисептиков в период беременности используют лечебные фитоэкстракты, оказывающие антимикробное, противовоспалительное, а также себорегулирующее действие. Безопасным считается также использование азелаиновой кислоты.

Врач дерматолог-косметолог, подбирая беременной женщине косметические средства,  в первую очередь оценивает риск возникновения побочных эффектов, которые в ряде случаев могут быть опасны для ребенка. Однозначно запрещено применение в период беременности препаратов, оказывающих системное действие, обладающих эмбриотоксическими, тератогенными, сенсибилизирующими свойствами. Оптимальная для беременных лечебная косметика не должна содержать в своем составе искусственных красителей, ароматизаторов, ингредиентов нарушающих защитную функцию кожи. Вода, витамины, минералы, аминокислоты, фитоэкстракты и натуральные ценные растительные масла - это необходимый ежедневный рацион для кожи, позволяющий ей нормально функционировать во время беременности.

В заключении хочется отметить, что правильно установленный диагноз (с учетом функционального состояния кожи при беременности), своевременно начатый и регулярно осуществляемый уход за кожей лица и тела в период беременности позволяет избежать многих кожных проблем (стрии, пигментация, повышенная чувствительность, экземы и зуд кожи беременных и т.д.) и в кратчайшие сроки восстановить качество кожи и формы тела.

свернуть

XX век отмечен выдающимися успехами в борьбе с инфекционными заболеваниями человека. Но оптимизм 70-х годов по поводу близкой победы над инфекциями не оправдался, и ужу в конце 80-х годов ВОЗ выдвинула лозунг «Все на борьбу с инфекциями». С тех пор инфекционной патологии не стало меньше, и все большее подтверждение получает точка зрения об универсальной роли микроорганизмов в патологии человека. На смену абсолютным патогенам, вызывающим инфекции с нозологической самостоятельностью, на первый план вышли условно-патогенные микроорганизмы (УПМ)-возбудители так называемых оппортунистических инфекций. УПМ в норме составляют транзиторную часть эндогенной микробиоты человека.  Для проявления ими патогенных свойств необходимы определенные условия, связанные с нарушением иммунологической защиты организма-хозяина, что часто проявляется в условиях госпитализации (внутрибольничная инфекция) или у людей с генетически обусловленными дефектами иммунной системы в рамках реализации стрессовых для данного организма ситуаций (например, беременность).

Особенности оппортунистических инфекций определяются их полиэтиологичностью, разнообразием локализации воспалительного процесс, склонностью к бессимптомной персистенции в тканях и хронизацией процесса. Отмечено также динамическое изменение этиологической структуры оппортунистических инфекций  больных в различных клиниках, что требует проведения микробиологического мониторинга и слежения за развитием резистентности этих возбудителей к антимикробным препаратам.

Оппортунистические вагиниты (кандидозный вагинит, бактериальный вагиноз, неспецифические вагиниты) стали серьезной проблемой современной акушерско-гинекологической практики, так как четко установлена их связь с разнообразной патологией репродуктивной системы, причем не только воспалительного генеза.

На фоне стремительного развития мировой цивилизации и прогресса медицинских технологий среди оппортунистических инфекций все более актуальной становится проблема грибковых поражений. При этом кандидозный вагинит (КВ)-лидер среди микозов и самая частая причина обращения женщин к гинекологу. В настоящее время проблема КВ приобретает эпидемиологическое значение из-за высокого уровня заболеваемости, широкого распространения вагинального носительства грибов, роста числа хронических рецидивирующих форм КВ, а также угрозы развития лекарственной устойчивости грибов на фоне широкого применения антимикотиков новых генераций.

Целью настоящего исследования явился мониторинг видового состава и спектр чувствительности к основным антимикотикам возбудителей кандидозного вагинита за последние 11 лет в группах пациенток различной степени риска.

Материал и методы исследования

Микробиологический мониторинг проведен с 1997 по 2007г. Культуральное исследование вагинального отделяемого проводили с использованием агара Сабуро и хромогенной среды Candida ID (“BioMeriex”, Франция). На агаре Сабуро проводили количественную оценку роста грибов, а также оценку морфологических особенностей колоний гриба (гладкость, шероховатость, пигмент, консистенция). Хромогенный агар позволяет по цвету колоний дифференцировать вид C. albicans  от прочих видов. Белый цвет колоний характерен не для albicans видов, голубой свидетельствует о принадлежности гриба к виду C. аlbicans. Вместе с тем до 10% C. tropicalis  и   C. dublniensis  также могут окрашиваться в голубой цвет. Поэтому при обнаружении колоний голубого цвета дополнительно оценивали способность штамма гриба формировать ростковые трубки (истинный мицелий) и хламидоспоры, т.е. свойства, характерные только для C. аlbicans. В случае выявления гриба с голубым цветом колоний и отрицательными тестами на ростковые трубки и хламидоспоры, а также грибов белого цвета колоний, проводили дальнейшую их идентификацию с помощью тест-системы Mycotube (BBL, США) или анализаторе АТВ Epression (“BioMeriex”, Франция).

Чувствительность грибов к антимикотикам определяли, используя тест-системы Fungi-test (“Bio Rad”,США), воспроизводящих стандарт М27-А2NCCLS. Система включает в себя 6 препаратов: флуцитозин, амфоторецин, миконазол, кетоканазол, интраконазол и флуконазол. Тест-система разработана с учетом пограничных концентраций, которые позволяют разграничивать штаммы на чувствительные, устойчивые и с промежуточным типом устойчивости, обозначаемые как дозозависимая чувствительность (ДЗЧ).

Полученные результаты проанализированы в сравнительном аспекте по временным периодам: I период-1997-1999гг, II период-2000-2003 гг, III период-2004-2007гг.

 Результаты исследования

В акушерско-гинекологической клинике, по нашим данным, вагинальное носительство дрожжевых грибов среди женщин репродуктивного возраста выросло с 3-4% в 60-70-х годах ХХ века до 17-20% в 90-е годы и в начале наступившего века. В определенных группах риска, особенно во время беременности, частота эпизодов ВК достигает 25035%, разделяя 1-е и 2-е места с бактериальным вагинозом.

 В этиологической структуре КВ также произошли устойчивые изменения: абсолютное доминирование вида C. аlbicans, достигавшее 98% в 60-70-е годы, к настоящему времени постепенно становится менее выраженным, уступая места вида не  аlbicans. В последнее десятилетие вид C. аlbicans продолжает сохранять доминирующее положение. Частота его выделения в разные годы наблюдения составляла 83,7-86%, на виды не аlbicans приходилось от 14 до 16,3% без выраженной тенденции к увеличению или уменьшению.

Проведена видовая идентификация с биохимическим типированием 657 штаммов грибов (287 C. аlbicans и 370 не аlbicans). Выделенные штаммы отличались видовым разнообразием. Так, зарегистрировано 15 видов, относящихся к 4 родам: Candida, Saccharomyces, Geotrichum и Trichosporon. Среди видов не  аlbicans наиболее часто встречались C.glabrata, C.kruseria, C.parapsilosis и C.tropicalis. Другие виды обнаруживались значительно реже (таб.1).

 

Таблица1. Видовой спектр грибов не аlbicans (n=370), выделенных в 1997-2007 гг.

Вид гриба	Число штаммов		Кол-во биовариантов
	абс	%
C.glabrata	136	36,8	7
C.kruseria	65	17,5	4
C.parapsilosis	45	12,2	6
C.tropicalis	39	10,5	4
Saccharomyces cerevisiae	41	11,1	4
C. kefyr	24	6,4	2
Geotrichum сandidum	6	1,6	1
C. pelliculosa	5	1,4	1
C. guillierrmondii	2	0,5	1
C.lusitaniae	2	0,5	1
C.dubliniensis	1	0,3	1
C.pulcherrima	1	0,3	1
Trichosporon sp.	1	0,3	1
C.globosa	10,3	1
Rhodotorula             mucilaginosa	10,3	1

 

Сравнение частоты выделения отдельных видов не аlbicans в разные годы показало, что видовой спектр их принадлежности практически не изменился. Ведущими среди грибов не  аlbicans на протяжении 11 лет оставались C.glabrata, C.kruseria и C.tropicalis.

Анализ биохимических профилей у выделенных клинических штаммов грибов свидетельствует об их многовариантности, свойственной большинству изученных видов. За 11-летний срок наблюдения частота различных биовариантов не менялась, лишь несколько расширился видовой спектр выделяемых грибов, что связано, по нашему мнению, с усовершенствованием схем идентификацию

Видовая идентификация грибов на основании биохимического тестирования еще далека от совершенства. Трудности ее связаны с необходимостью использовать многокомпонентный набор тестов, те не менее у разных видов грибов встречаются одинаковые биохимические профили. Так, у  C. аlbicans и C.parapsilosis отмечены 3 одинаковых биопрофиля, у C. аlbicans и C.tropicalis  2 варианта аналогичной биохимической активности. Один  вариант биохимического профиля был одинаков у C. аlbicans, C.parapsilosis и C.kruseria. видовая идентификация таких штаммов невозможна без дополнительного тестирования по морфологическим по и культуральным признакам.

У 580 клинических изолятов грибов определена чувствительность к 6 антимикотикам, в том числе у 287 штаммов  C. аlbicans и 293 штаммов различных видов не аlbicans (табл. 2). Частота выделение грибов, чувствительным ко всем 6 препаратам на протяжении трех периодов наблюдения, представлена в табл. 3. как видно из представленных данных, чувствительными к антимикотикам в I период были 96,3% штаммов C. аlbicans. В последующие годы их частота несколько снизилась.

 

Таблица 2. Видовой спектр дрожжевых грибов, у которых определена чувствительность к 6 антимикотикам (1997-2007 гг.)

 

Вид гриба	Число штаммов
C. аlbicans	287
Не аlbicans-виды	293
C.glabrata	104
C.kruseria	53
C.parapsilosis	33
C.tropicalis	31
C. kefyr	23
Saccharomyces cerevisiae	33
Geotrichum сandidum	3
C. guillierrmondii	2
Другие виды	11

   

Что касается чувствительности грибов не аlbicans , то четко выявляется разница по видовой принадлежности. Наиболее  «проблемные» и часто встречающиеся виды C.glabrata и C. kruseria лишь в 35-20% случаев были in vitro чувствительны ко всем выбранным препаратам (в III периоде наблюдения среди C. kruseria таких штаммов не выявлено). Среди реже встречающихся видов C. kefyr, C. parapsilosis этот показатель был на уровне 60-90%, среди других редких видов не поднимался выше 50%.

 Все изученные штаммы грибов, как C. аlbicans, так и не аlbicans, все годы наблюдения были чувствительны к амфоторецину, что служило дополнительным контролем при постановке тестов.

Таб.3. Частота выделения дрожжевых грибов, чувствительных к 6 антимикотикам

Вид гриба	Кол-во штаммов чувствительных к всем антимикотикам
	1997-1999гг. (n=93)	2000-003гг. (n=174)	2004-2007гг. (n=313)
C. аlbicans	51(96,2) из 53	36(61,0) из 59	158 (90,3) из 175
C.glabrata	2 из 8	8 (19,0) из 42	19 (35,2) из 54
C.kruseria	2(20) из 10	3 (13,6) из 22	0 (0) из 21
C.parapsilosis	7 из 7	9 (64,2) из 14	6 (50) из 12
C.tropicalis	9 из 9	2 (15,8) из 13	4 из 9 -
C. kefyr	1из1 2 из 4	7 (63,6) из11	10 (90,9) из11
C. guillierrmondii	-	0 из1	-
Saccharomyces cerevisiae	-	3 из 9	12 (60,0) из 20
Geotrichum сandidum	-	0 из 3	-
C. pelliculosa	-	-	1 из 5
C.lusitaniae	-	-	1 из 2
C.dubliniensis	-	-	0 из 1
C.pulcherrima	-	-	0 из 1
C.globosa	-	-	1 из1
Rhodotorula             mucilaginosa	-	-	1 из 1

 

К флуцитозину (препарат не зарегистрирован в России) in vitro были чувствительны 97,2% штаммов  C. аlbicans, 98%- C.glabrata, 90,6%- C. parapsilosis, 90,9%-S.cerevisiae, 96,8%- C.tropicalis. Среди  штаммов C. kruseria только 3,9% были чувствительны к флуцитозину

 Что касается антимикотиков имидазольной группы,  то к миконазолу и кетоконазолу (по суммарным данным за 11 лет наблюдения) были чувствительны соответственно 93,7 и 90,2% штаммов C. аlbicans, 90,5% штаммов C. parapsilosis, 95,6% штаммов C. kefyr, несколько ниже эти показатели были для S.cerevisiae (75,8 и 81,8%), C.glabrata (75,9 и 71,2%). Среди C.tropicalis было больше чувствительных штаммов к кетоконазолу (74,2%) в сравнении с миконазолом (48,4%); для штаммов C. kruseria показатели чувствительности к имидазолам оказались самые низкими, причем если к кетоконазолу чувствительность in vitro отмечена у 45,3% штаммов, то к миконазолу были чувствительны лишь 16,9% штаммов. Таким образом, для большинства видов дрожжевых грибов характерна перекрестная чувствительность/устойчивость к имидазолам, но среди C.tropicalis и C. kruseria значительно чаще встречаются штаммы, чувствительные к кетоконзолу, чем к миконазолу.

 Статистически достоверных различий в спектре чувствительности к имидазолом по годам наблюдения для всех видов грибов не отмечено.

К препаратам триазольной группы (интраконазолу, флуконазолу) выявленные штаммы C. аlbicans были чувствительны соответственно в 91,3 и 94,4% случаев. Среди видов не аlbicans подавляющее большинство штаммов C. parapsilosis (81 и 100%), C. kefyr (91,3 и 95,6%), были чувствительны соответственно к итраконазолу и флуконазолу.  Особо необходимо выделить «проблемные» виды C.glabrata и C. kruseria: к флуконазолу были чувствительны 74% штаммов C.glabrata и только 9,4% штаммов C. kruseria. Напротив, к итраконазолу обладали чувствительностью in vitro 35,8% штаммов C. kruseria и 31,7% штаммов C.glabrata.

Особое внимание было обращено на частоту выделения грибов, нечувствительных к современным антимикотикам, и на соотношение в этой группе штаммов устойчивых и имеющих ДЗЧ на протяжении 11 лет. Установлено, что в 1997-1999 гг. не было грибов  C. аlbicans с маркерами устойчивости к имидазолам и триазолам. Выделены единичные штаммы с ДЗЧ к итраконазолу (3,8) и кетоконазолу (3,8%). В период 2000-2003 гг. 10,2-20,3% штаммов C. аlbicans были устойчивы к флуконазолу и итразолу соответственно, частота штаммов с ДЗЧ составила 5,1 и 13,6%. К имидазолом (кетоконазолу и миконазолу) устойчивых штаммов C. аlbicans было 6,8-,15,2%. В 2004-2007 гг. доля устойчивых к триазолам штаммов среди C. аlbicans снизилась до 1,7, с ДЗЧ-до 2,3%. Та же тенденция к снижению числа нечувствительных штаммов отмечена и в отношении имидазола (1,1-2,85 устойчивых штаммов к миконазолу и кетоназолу и 4,6-0,65 с ДЗЧ).

 Что касается видов не аlbicans, то в I периоде  наблюдения частота выделения устойчивых штаммов не превышала 2,5%, ДЗЧ к триазолам встречалась у 22,5-35% штаммов, к азолам у 5-17,5%. Во II периоде частота устойчивых штаммов не аlbicans находилась на уровне 3,4-7,8%, за исключением итраконазола (14,8% устойчивых штаммов). В III периоде частота штаммов не аlbicans с маркерами устойчивости к отдельным препаратам не превышала 7,9%. ДЗЧ по результатам тестирования во II и III периоде наблюдения составила 24,3-23,9% к флуконазолу, 47-31,9% к итраконазолу, 27-24,6%к кетоконазолу, 43,5-31,9% к миконазолу. Таким образом, за последние десятилетие структура  чувствительности/устойчивости к современным антимикотикам заметно не менялась и колебания в отдельные периоды не являются статистически  значимыми.

Обсуждение

Проблема микозов становится все более актуальной для практического здравоохранения, так как во всем мире отмечен рост числа заболеваний, вызванных условно-патогенными грибами, несмотря на внедрение  в практику новых высокоактивных и малотоксичных антимикотиков. Напротив, отмечена тенденция к изменению видовой структуры грибковой инфекции; появились сообщения о неудачах терапии, которые стали связывать с резистентностью грибов к применяемым препаратам, в первую очередь на примере ВИЧ- инфицированных пациентов и больных нейропенией. Как частое проявление общей тенденции можно рассматривать и проблему КВ. Меняющиеся эпидемиологические параметры заболеваемости определяют необходимость постоянного слежения за их динамикой, усовершенствования методов в лабораторной диагностики КВ и тестирования in vitro чувствительности грибов к антимикотикам.

Проведенное исследование показало, что в последние 11 лет доминирующим видом остается C. аlbicans, частота которого в разные годы составляла 83,7-86%, на долю видов не аlbicans приходится 14-16,3% культур. Выделенные грибы относятся к 15 видам и 4 родам. За срок наблюдения отмечена стабилизация тенденции к росту влагалищного носительства видов не аlbicans. Хотя необходимо отметить, что при уровне выявления грибов более 15% возникает необходимость видовой идентификации, следовательно, культурального исследования при диагностике генитального кандидоза, так как известна природная устойчивость грибов не аlbicans к антимикотикам, используемым в современной практике. Кроме того, не исключено развитие приобретенной (вторичной) устойчивости и у C. аlbicans. Эта устойчивость развивается в процессе лечения или профилактического применения антимикотиков, что уже отмечено у тяжелых больных, длительное время получающих противогрибковые препараты.

Известно, что грибы имеют определенные особенности, которые делают развитие  у них лекарственной устойчивости не столь частым явлением, как у бактерий. Грибы-эукариоты и, следовательно, имеют более сложно устроенную структуру клетки по сравнению с бактериями-прокариотами. Деление клетки гриба занимает несколько минут, тогда как у бактерий оно происходит за несколько секунд. Дрожжевые грибы имеют диплоидный геном в отличие от бактерий с гаплоидным геномом. Поэтому для экспрессии стабильной мутации у грибов требуется, чтобы независимые мутации произошли в идентичных локусах каждого из парных генов. Кроме того, грибы  не содержат плазмид и других экстрахромосомных элементов, которые могут передаваться между клетками. Это лимитирует у них развитие лекарственной устойчивости. Однако использование в практике препаратов (имидазолы, триазолы), механизм действия которых направлен на разрушение ферментов, участвующих в синтезе клеточной стенки гриба (а не самой стенки, как у «старых» антимикотиков), может значительно оживить процесс селекции мутантов.  Учитывая значительное распространение вагинального носительства грибов, как в клинической выраженной форме, так и бессимптомно, можно полагать, что проблема лекарственной устойчивости грибов и в акушерско-гинекологической клинике из «виртуальной» станет реальной. Поэтому мы большое внимание уделили мониторингу спектра чувствительности к антимикотикам у выделенных штаммов грибов.

Приходится учитывать отсутствие до настоящего времени общепринятых критериев оценки клинической устойчивости грибов и тем более унифицированной методики ее определения in vitro. Стандартизация определения МПК для грибов оказалась довольно сложной задачей, которая еще не решена. При копировании методик, принятых для бактерий (прокариотов), разница в оценочных результатах для грибов (эукариотов) даже в референс-лабораториях при использовании единого протокола исследования достигала 1000-кратных значений. До сих пор продолжается уточнение и оптимизация параметров, которые должны составить основу для унификации и возможности практического использования методики определения чувствительности грибов.

На протяжении всего исследования для разделения грибов на чувствительные и устойчивые варианты мы использовали единственную в нашей стране унифицированную тест-систему, разработанную на основе критериев NССLS, что позволило как сравнивать собственные данные, полученные в разные периоды исследования, так и сопоставлять их с результатами авторов, применявших эту тест-систему. Очень важно в этой методике выделения промежуточных концентраций как дозозависимых, когда успех терапии может быть обеспечен увеличением суточной и курсовой дозы препарата.

За время наблюдения подавляющее число штаммов C. аlbicans было чувствительно к 6 изученным антимикотикам. Снижение этого показателя во II периоде наблюдения с 96,3 до 61% в I периоде   вновь сменилось подъемом до уровня 90,3% в последние годы.

Таким образом, можно говорить лишь о тенденции к потере чувствительности к изученным антимикотикам, что, возможно, связано с контингентом обследуемых женщин (во II периоде наблюдения преобладали пациентки с хроническими рецидивирующими формами КВ). Что касается грибов видов не аlbicans, то штаммы, чувствительные к 6 препаратам, встречались значительно реже, а среди нередко встречающихся в практике «проблемных» видов C.glabrata и C. kruseria их частота не превышала соответственно 35-20%.

Особое внимание было обращено на наиболее часто применяемые в практике препараты имидазольного и триазольного ряда. Установлено, что к миконазолу и кетоконазолу были чувствительны более 90% штаммов C. аlbicans, C. parapsilosis, C. kefyr и более 75% штаммов C.glabrata, S.cerevisiae. К обоим имидазолам была перекрестная чувствительность. Исключение составили 2 вида: C.tropicalis, у которого было больше чувствительных штаммов к кетоконазолу (74,2%), чем к миконазолу (48,4%), и C. kruseria (частота чувствительности штаммов составила соответственно 45,3 и 16,9%). При этом не было отмечено динамики по годам наблюдения.

Аналогичная закономерность прослеживается в отношении триазолов - на протяжении срока наблюдения 91,3-94,4% штаммов C. аlbicans были чувствительны к итраконазолу и флуканозолу, что согласуется с данными других исследований. Среди видов не аlbicans обращало на себя внимание отсутствие перекрестной чувствительности у двух наиболее значимых видов C.glabrata и C. kruseria: к флуконазолу были чувствительны in vitro 74% штаммов C.glabrata и только 9,4% штаммов C. kruseria, к итраконазолу были чувствительны 35,8% штаммов C. kruseria и 31,7% штаммов C.glabrata. Представленные данные подтверждают мнение о природной устойчивости «проблемных» видов грибов и, по-видимому, недостаточной надежности использованной нами тест-системы, определяющей некоторое количество штаммов как чувствительных.

 С этой точки зрения было интересно проанализировать результаты по «нечувствительным» штаммам, в определении которых входили кроме «устойчивых» штаммов также штаммы с ДЗЧ, т.е. имевшие такие промежуточные показатели МПК, которые в клинике могут быть преодолены повышенной разовой и курсовой дозой препарата.  В нашем исследовании большинство нечувствительных штаммов грибов, как C. аlbicans, так и «проблемных» видов не аlbicans, отнесены к категории ДЗЧ. Однако клиническая интерпретация полученных данных может быть дана только после анализа лечения конкретных пациенток, который в данном исследовании не проводился.  До сих пор в литературе имеется только одно многоцентровое исследование на эту тему: 393 больным с осложненным КВ был назначен флуконазол. Выделенные у них штаммы грибов проверены на чувствительность к флуконазолу с использованием критериев, аналогичных с тест-системой «БиоРад»: МПК< 8мкг/мл-«чувствительные» штаммы; МПК>64мкг/мл-«устойчивые» (к ним отнесены только 3,6% штаммов). Авторы отметили, что неудачи лечения были в основном у пациенток с высокочувствительными   in vitro грибами (МПК<1мкг/мл) и считают неоправданным с клинической точки зрения определение в настоящее время   in vitro чувствительности грибов. Напротив, М.Costa и соавт. отметили корреляцию  между чувствительностью грибов   in vitro и клинической эффективностью лечения КВ. Мы считаем, что анализ клинико-лабораторных сопоставлений должен быть продолжен, что, возможно, приведет к пересмотру критериев МПК грибов.   

 Тем не менее проведенное исследование показало стабильность видового изменения возбудителей КВ с нарастанием до 18% высеваемости видов не  аlbicans, относящихся к 14 видам 4 родов. И хотя интерпретация результатов тестирования устойчивости грибов еще не имеет прямого выхода в клиническую практику, можно считать оправданным проведение территориального мониторинга видового спектра возбудителей КВ и их чувствительности к антимикотикам, что в конечном счете позволит рекомендовать стандарты эмпирической терапии генитального кандидоза.

Кроме того, очевидна необходимость микробиологической диагностики КВ с применением культурального метода, что позволяет определять вид гриба и массивность микробной нагрузки (что особенно важно при рецидивирующих формах), чтобы знать пациентов с «проблемными» возбудителями, которым необходимо определить препарат выбора и его курсовую дозу. Исследование показало, что в настоящее время более 90% штаммов C. аlbicans и C. parapsilosis чувствительны к имидазолам и триазолам. Среди «проблемных» грибов видов не аlbicans большинство имеет ДЗЧ, которая может быть преодолена увеличением курсовой дозы препарата. При этом в случае выделения C.glabrata целесообразен как препарат выбора флуконазол, в процессе, вызванном C. kruseria,-итраконазол. Определение чувствительности грибов в широкой практике в настоящее время не оправдано.

свернуть

Грибковые инфекции ногтей традиционно лидируют среди наиболее длительно существующих и контагиозных заболеваний человека. Доля онихомикозов среди всей патологии дерматологического профиля составляет от 10% до 24% и, следовательно, значимость такой современной проблемы  как  лечение дерматофитии ногтей трудно переоценить [1].  На сегодняшний день в арсенале  врача миколога имеется около 10 системных и десятки топических антимикотиков [2]. Однако, широкое распространение дерматофитий, а также нарастающая устойчивость возбудителей к антимикотикам диктует важность выбора оптимальной тактики лечения онихомикозов.  Как известно, при лечении дерматофитии ногтей может использоваться любой из системных антимикотиков, предназначенных для приема внутрь. На практике же трудность определения этиологии онихомикоза привела к широкому использованию «пульс-терапии» итраконазолом [2]. Кроме того, назначение итраконазола без учета кислотности желудка, нарушений всасывательной способности желудочно-кишечного тракта, уровня нейтрофилов в периферической крови, применения других лекарственных средств, а также фунгистатического эффекта препарата не всегда позволяет достичь этиологической излеченности процесса. Веским аргументом в  пользу приема системного препарата по непрерывной схеме служит наличие тотального и проксимального онихомикозов, при  которых поражается не только ногтевая пластинка, но и эпидермис, соединительная ткань  и даже костные структуры [3].

В этой связи может быть интересно использование флуконазола, отличающегося высокой всасывательной способностью в верхних отделах кишечника, биодоступностью (94%),  фунгистатическим и фунгицидным  действием [4]. При пероральном приеме тканях организма создаются высокие концентрации флуконазола. В коже препарат обнаруживается через 3 часа, а в ногтях – на 2 неделе лечения. Гидрофильность флуконазола, находящегося в свободной форме, позволяет препарату свободно проникать в ногтевую пластинку через ложе ногтя, уменьшая, как все азолы, воспалительный процесс. В то же время, при тотальной и проксимальной формах онихомикоза актуально назначение тербинафина, который  медленно проникает в ногтевую пластинку, преимущественно через матрикс, и   на дистальных краях ногтей обнаруживается через 8 недель. Учитывая особенности фармакокинетики  флуконазола и тербинафина, нами было предпринято изучить клиническую эффективность комбинированной терапии онихомикоза, резистентного к предыдущему лечению, в виде системного сочетанного применения препаратов Экзифин (тербинафин) и Микофлюкан (флуконазол).

Материал и методы

Для проведения исследования применялся выборочный метод наблюдения, отбор проводился с помощью случайной выборки. В исследование были включены 132 пациента в возрасте от 25 до 40 лет с лабораторно подтвержденным диагнозом микозом ногтевых пластинок и гладкой кожи стоп. Из них мужчин было 59 (44,7%), женщин -  73 (55,3%). Критерием отбора явилось наличие в анамнезе указания на неэффективность ранее проводимого системного лечения по поводу диагностированного онихомикоза. Следует отметить, что неудачи предыдущей системной терапии лишают пациентов чувства веры в  излечение, создают впечатление о напрасных материальных затратах и, как следствие, снижают их медицинскую активность. С учетом этих факторов средняя продолжительность течения онихомикоза в России  составляет  от  10 и более лет [1,5].  Так, в нашем исследовании давность процесса от 1 года до 5 лет была у  40(30,3%), от 5  до 10 лет – у  58 (43,9%), более 10 лет – у 34(25,8%) больных. Указали, что безуспешно занимались самолечением  49(37,1%) пациентов.

Перед назначением лечения всем пациентам было проведено: клинико-анамнестическое исследование и комплексное лабораторное обследование (микроскопия, ПЦР, посев). При культуральном исследовании определяли видовую принадлежность дерматофитных и недерматофитных грибов. В качестве методов мониторинга и контроля безопасности лечения всем пациентам проводился биохимический анализ крови – 2-х кратно в динамике исследования, а также микроскопическое исследование через 3, 4,5 и 6 месяцев от начала лечения.

Для выбора правильного подхода к лечению микотического поражения ногтей врачу приходится брать в расчет сразу несколько факторов. Выбор вида терапии определяется клинической формой заболевания, скоростью роста ногтевой пластины, распространенностью поражения. Важно учитывать выраженность подногтевого гиперкератоза и наличие дерматофитом - полостных образований, затрудняющих распределение системных и местных антимикотиков в ногте [3,6]. Для определения схемы и продолжительности  системной терапии нами был использован индекс КИОТОС (клинический индекс оценки тяжести онихомикоза стоп) как универсальная система принятия терапевтических решений при онихомикозе. Значения индекса более 10 требует применения системной терапии, а при значениях КИОТОС от 16 и выше  необходимо увеличение длительности приема антимикотиков или назначение комбинированных схем [6].

Системное лечение онихомикоза проводили в 2 этапа. На 1 этапе пациенты получали препарат Микофлюкан (таблетированная форма) по 150 мг 1 раз в неделю с одновременным приемом Экзифина (тербинафин) по 125 мг в сутки в течение месяца. На 2 этапе с 5 недели Экзифин применялся по 250 мг в сутки в течение 8 недель (при значении КИОТОС до 16) и 12 недель (при значении КИОТОС более 16). Необходимо отметить фармакологическую эквивалентность препаратов Микофлюкан и  Экзифин оригинальным препаратам, доказанную исследованиями, проведенными на базе Проблемной лаборатории лекарственных средств по разработке, изучению, внедрению, производству и маркетингу РАМН. Для купирования явлений гиперкератоза, затрудняющего распределение системных антимикотиков в тканях ногтя,  нами  проводилось нехирургическое удаление гиперкератоза на  аппарате «Gerlaсh» с последующим применением наружной формы препарата Экзифин в виде крема.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы обработки электронных таблиц Microsoft Excel с использованием общепринятых статистических методов вычисления. Оценка достоверности результатов исследования, а также наличие связи между признаками определялись по критерию соответствия К. Пирсона χ².

Результаты и обсуждение.

Учитывая, что поражение ногтей является вторичным после инфицирования  кожи, окружающей ноготь, нами были проанализированы эпидемиологические факторы риска заболевания. Около трети пациентов с онихомикозом 32 (28,8%)  указывали на наличие другого больного в семье (χ² =6,251, p < 0,01). Как правило, это представители старших поколений,  которые не обращаются за лечением из-за наличия сопутствующей тяжелой соматической патологии или по финансовым соображениям. Инфицировались в местах общественного пользования, таких как гостиницы, отели, бассейны, спортивные залы, фитнес и йога клубы и т.д. 87 (65,9%) больных онихомикозами. Вероятность соответствия полученных данных сделанному предположению составила p < 0,05 при χ² = 3,865.  Популяризация спорта в нашей стране не сопровождается повышением санитарной грамотности населения в отношении профилактики микозов стоп и, как следствие, наблюдается снижение возраста больных[6].

Анализ сопутствующей патологии выявил наличие варикозного расширения вен нижних конечностей – у 7 (5,3%), гипотиреоза – у 4 (3,0%), грыжи поясничного отдела позвоночника – у  6 (4,5%) пациентов. Указывали на наличие хронического гастрита или гастродуоденита 13 (9,8%) больных. Пищевую аллергию в анамнезе, непереносимость антибактериальных препаратов отметили 5 (3,8%) человек.   Атопический дерматит был  у 2 (1,5%) обследованных.

Среди идентифицированных микологической лабораторией видов грибов лидирующее положение занимал T.rubrum, обнаруженный у  120 (90,9%) пациента, вызывающий наиболее распространенную дистальную форму онихомикоза.  Как моноинфекция T.mentagrophytes var .interdigitale  обнаруживался в 5(3,8%) случаях. Сочетание T.rubrum и T.mentagrophytes var .interdigitale было выявлено у 6(4,5%) больных. Сочетание T.rubrum и плесневых грибов Aspergillus spp.- у 1(0,8%) пациентов. Полученные результаты свидетельствуют о полиэтиологичности  онихомикозов, что необходимо учитывать практическому врачу. Изменение этиологической структуры заболевания отражается на трактовке клинических проявлений онихомикоза.  Повсеместное распространение недерматофитных инфекций со схожими с дерматофитиями клиническими проявлениями  не позволяет на современном этапе соотносить какие-либо клинические формы заболевания с определенной этиологией [6,7]. Хотя в отечественной литературе исследователями до недавнего времени преимущественно описывались разные клинические формы и симптомы онихомикоза отдельно для каждой группы инфекций, вызываемых каким-то одним или несколькими возбудителями (руброфития ногтей, эпидермофития ногтей и т.д.). 

При оценке клинической картины мы использовали  классификацию онихомикозов N.Zaias, выделившего поверхностную, дистально-латеральную подногтевую и проксимальную подногтевую формы [8]. Эти формы отражают особенности патогенеза заболевания, определяют прогноз и влияют на подход к терапии. Наиболее характерные проявления дистальной формы – это онихолизис, т.е. видимая утрата прозрачности ногтевой пластинки из-за ее нарушенной связи с  ложем, и подногтевой гиперкератоз – реактивное утолщение ногтевого ложа.

У всех больных был вовлечен в процесс ноготь I пальца с приблизительно равной частотой поражения на правой и левой стопе.  Ногтевые пластины V пальцев были изменены у 92 (69,7%) пациентов, поражения ногтей других пальцев встречались в  63 (47,7%) случаев.  Поражение ногтевых пластин кистей было у 7 (5,3%) пациентов со стажем заболевания более 10 лет и только на правой руке. Дистальную форму онихомикоза мы наблюдали в 117 (88,6%) случаях, причем у 27 (20,5%) пациентов был процесс, охватывающий  1/3 длины ногтя;  у 90 (68,1,%) - более 2/3 ногтя или тотальный. Преобладание умеренного гиперкератоза у 32 (24,2%) больных или выраженного у 81 (55,8%) расценивалось нами как тяжелое течение онихомикоза согласно индексу КИОТОС, среднее значение которого составляло от 12 до 16.  Поражение кожи стоп носило преимущественно сквамозно-гиперкератотический характер и встречалось у  67(50,8%) больных.

 Все пациенты завершили курс комбинированной терапии. Отрицательные результаты контрольной микроскопии после 12 недельной комбинированной терапии (Микофлюкан + Экзифин в качестве системного антимикотика и наружного средства) были получены у 93 (70,5%) больных. Данные  микроскопии, проводимой на 18 неделе, показал отсутствие возбудителя у 129 (97,7%) пациентов. Всем пациентам с отрицательными результатами микроскопии было рекомендовано продолжение противогрибковой наружной терапии  Экзифином кремом в течение последующих  6 месяцев. У 3–х пациентов (сочетание T.rubrum и T.mentagrophytes var .interdigitale, а также T.rubrum и Aspergillus spp.) системная терапия Экзифином была продолжена еще в течение 4-х недель.

На контрольный осмотр через 3 месяца после окончания системной терапии (6-8 месяцев от начала лечения) явились 127 (96,2%) пациентов. Полная нормализация внешнего вида ногтей произошла у 117 (92,2%) человек. Незначительные проявления дистального гиперкератоза сохранялись у 10 (7,8%) больных, им рекомендовано продолжение наружной терапии  до полного регресса клинических проявлений. Данные контрольной микроскопии были отрицательными у всех обследованных пациентов. Проведенный нами анализ данных биохимических показателей (АлАТ, АсАТ, холестерина, билирубина, щелочной фосфатазы, креатинина крови)  после окончания системной терапии не выявил существенных изменений по сравнению с данными, полученными до начала лечения. Возможно, это связано с возрастом обследуемых (от 25 до 40 лет) и низким процентом сопутствующей соматической патологии.

Выводы:

1.      Сочетанное применение  Микофлюкана и Экзифина (в качестве системного и местного средства) для лечения онихомикозов показало высокую этиологическую и клиническую эффективность (92,2%).  

2.      Комплексный подход к лечению онихомикозов препаратами Микофлюкан и Экзифин значительно сократил сроки лечения пациентов.

3.      Параллельное применение препаратов Микофлюкан и Экзифин отличалось хорошей переносимостью (98,5%) и минимумом побочных эффектов.

Данная схема может быть рекомендована для применения в амбулаторной практике у пациентов с онихомикозами  дерматофитной этиологии, которым уже ранее проводилась противогрибковая терапия, так и пациентам  с длительным стажем болезни при наличии тотальной и проксимальной формы онихомикоза.

Очевидно, что поиск путей для решения такой проблемы как неэффективное лечение онихомикоза  не может ограничиваться только удлинением курса терапии. Разработка схем адекватных комбинаций системных антимикотиков поможет решению вопроса о  все чаще возникающей резистентности грибов к проводимой фармакотерапии.

Литература:

1.     Сергеев А.Ю., Сергеев  Ю.В.  Онихомикозы:на пути к решению проблемы. Consilium medicum 2003; 5(3):128-136

2.     Сергеев Ю.В., Шпигель Б.И., Сергеев А.Ю. Фармакотерапия микозов.  М.:Медицина для всех 2003;200

3.     Потекаев Н.Н., Пархоменко Ю.Г., Потекаев Н.С. и др. Онихомикоз. Патогистологические характеристики. Вестн дерматол венерол 2000; 6:4-6

4.     Baron R., Rodney P.R., Dawber et al. The Text Atlas of Nail Disorders. Techniquues in Investigation and Diagnosis. Third edition. –London, 2003; 343

5.     Сергеев А.Ю., Иванов О.Л., Сергеев  Ю.В. и др. Исследование современной этиологии онихомикозов в Росиии. Российский журнал кожных и венерических болезней 2002;5:42-46

6.     Сергеев А.Ю.  Грибковые заболевания ногтей. М: Медицина для всех - Национальная академия микологии 2001;160

7.     Рукавишникова В.М. Микозы стоп. Издание 2. М: ЭликсКом 2003; 332

8.     Zaias N. Onychomycosis. Archiv of  Dermatology 1972; 105(2): 263-274

 
свернуть

За последние десятилетие отмечается повсеместный рост заболеваемости микозами, как в России, так и в других странах мира. По статистическим данным, до 50% жителей Российской Федерации страдают дерматомикозами, среди которых частота сквамозно-гиперкератотической формы дерматофитии кожи стоп составляет до 20%. Наиболее часто эта форма встречается у пожилых пациентов, а также при сахарном диабете типа 2. Лечение подошвенного гиперкератоза представляет определенные трудности, т.к. существующие на фармацевтическом рынке средства, как правило, недостаточно эффективны и нередко требуют длительного их применения. Ввиду неполного устранения гиперкератоза, а также элиминации патогенных грибов затягиваются сроки лечения, что приводит к рецидивированию микотического процесса.

Представляет интерес, появившийся в 2009г. новый препарат для устранения гиперкератоза стоп -  раствор «Аквапилинг», который с успехом может применяться в лечении сквамозно-гиперкератотической формы микозов стоп, увеличивающий эффективность этиотропной терапии и тем самым сокращая сроки лечения. Преимуществом препарата является быстрота наступления эффекта и безопасность. Для достижения выраженного эффекта достаточно 15-20 мин. Методика применения проста и не предусматривает предварительного распаривания кожи стоп. За 15-20 мин поверхностный слой гиперкератоза размягчается и устраняется с помощью специального атравматического скребка. Вышеуказанные преимущств препарата явились обоснованием для проведения настоящего открытого сравнительного исследования.

Целью исследования было изучение клинической эффективности, безопасности и комплаентности препарата «Аквапилинг» в комбинированной терапии больных ограниченными микозами кожи  (дерматомикозы, микотическая экзема, климактерическая кератодермия - болезнь Хакстхаусена).

Для достижения цели поставлены следующие задачи.

1.                     Изучить динамику разрешения клинических проявлений ограниченного микоза стоп (на фоне комбинированной терапии - раствор «Аквапилинг» в сочетании с кремом «Тербинафин») по сравнению с другой комбинированной терапией (10% салициловая мазь в сочетании с кремом «Тербинафин»).

2.                     Провести микологическое исследование и оценку сроков исчезновения колоний грибка до лечения и в его динамике у наблюдаемых больных 1-й (основной) и 2-й (контрольной) групп.

3.                     Оценить эффективность и безопасность препарата «Аквапилинг» в комбинированном лечении больных ограниченными микозами кожи разной локализации с развитием сухости, шелушения, гиперкератоз и трещин, в т. ч  больных микотической экземой и климактерической кератодермией.

Критерии исключения из числа обследуемых включали следующие положения:

-проводимая антимикотическими препаратами системного действия терапия или применение системных антимикотиков в течение последних  мес.;

- микозы стоп, осложненные присоединением вторичной инфекции и любые другие осложнения, требующие применения дополнительных лечебных мероприятий (назначения антибиотиков, глюкокортикоидов и других лекарственных средств, недопустимых в рамках данного исследования);

- нарушение целостности кожного покрова на нижних конечностях в результате заболевания сосудов, трофических расстройств и травм;

- аллергия к составляющим крема «Тербинафин» или «Ламизил;

- пациенты, страдающие алкоголизмом или наркоманией/токсикоманией;

-намерение забеременеть, беременность или /и кормление грудью;

- отсутствие готовности  сотрудничеству в исследовательских целях со сторону пациента.

Проведено клиническое и динамическое наблюдение эффективности препарата у 40 больных ограниченными микозами кожи разной этиологии (дерматомикозы, микотическая экзема, климактерическая кератодермия - болезнь Хакстхаусена) в возрасте от 21- 70 лет, среди которых было 28 мужчин и 12 женщин.  

Исследуемый контингент находился на амбулаторном и стационарном лечении с диагностированной сквамозно-гиперкератотической формой микоза гладкой кожи стоп, у больных при микроскопии обнаруживались грибы,  и имелся хотя бы один из следующих признаков: гиперемия, шелушение, мацерация, трещины, при наличии или отсутствии жалоб на зуд, боль, жжение и др.

Длительность заболевания составила у 9 больных до 1 года, у 10 от 1 года до 5 лет, у 17 от 5 до 10 лет, у  4 - свыше 10 и более лет.

Таким образом, средний возраст пациентов составил 49±1 год, и основная группа наблюдаемых больных были старше 40 лет, преимущественно с длительностью заболевания от 5 и свыше лет у большей полвины пациентов.

По клиническим формам у больных, включенных в исследование, микотическая экзема была у 10% с локализацией высыпаний на кистях и стопах, и их было 77,5%, климактерическая кератоде
рмия наблюдалась у 12,5% пациентов. Сквамозная форма дерматофитии отмечалась у 13 пациентов, реже на кистях (2 случая).

При  анамнестическом опросе установлено, что до проведения настоящего исследования пациенты получали препараты системного воздействия (Эриус, Тавегил, Супрастин и др.)-13 пациентов и наружное лечение (Клотримазол, Кандид, Ламизил)-22 человека.

Лабораторная диагностика включала микологические тесты, которые проводились в соответствии с принятыми стандартами и объективно выделяли наличие грибка. Для подтверждения клинического диагноза у всех больных использовалась микроскопия и культуральный метод исследования (посев чешуек с кожи на среду Сабуро) с последующей микроскопией выросших колоний грибка до лечения и в его динамике.

Анализ результатов динамики исчезновения грибков при микологическом исследовании материала до и после лечения в 1-ой группе показал, что к концу срока наблюдения Trichophyton rubrum был обнаружен у 3 пациентов: одного с гиперкератотической формой дерматофитии и двух с климактерической кератодермией, которые были переведены на лечение системными и другими топическими антимикотиками. Во 2-й группе T. rubrum после лечения был обнаружен у двух  пациентов с климактерической кератодермией. Что касается Trichophyton mentagraphenes, то он не был обнаружен после лечения у всей наблюдаемой группы больных.

Больные 1 группы (25 человек) получали наружное комбинированное лечение, заключавшееся в применении  препарата-раствора «Аквапилинг»+1% крема «Тербинафин» 2 раза: утром и вечером.

При первом визите каждому больному, включенному в исследование, была показана техника нанесения препарата. Ватный тампон, смоченный раствором «Акапилинга», накладывался на область гиперкератоза под полиэтиленовую пленку на 20 мин. Размягченный слой кожи устранялся атравматическим скребком, входящим в комплект средства. Далее  кожа ополаскивалась водой без мыла. Процедура повторялась через день. Таким образом, за неделю, предшествующую второму визиту, «Аквапилинг» применялся  3-4 раза. В дни его использования 1% крем «Тербинафин» наносился на участки гиперкератоза и микотического процесса непосредственно после использования «Аквапилинга». Вопрос о необходимости продолжить лечение раствором «Аквапилинга» решался врачом во время второго визита.

Крем 1% тербинафина применялся пациентами 2 раза в день, утром и на ночь, до полного разрешения клинических проявлений микоза.

Оценка лечения проводилась на 2-5-м визитах через 7, 14, 21 и 28 дней наблюдения.

Больные 2-й группы (15 человек) получали также наружное комбинированное лечение, заключающееся в применении «кератолитической» 10% салициловой мази+1% крем тербинафин. 10% салициловая мазь наносилась на область гиперкератоза под полиэтиленовую пленку через день и на ночь.

1%  крем тербинафина применялся пациентами 2 раза в день, утром и на ночь до полного разрешения клинических проявлений микоза.

Курс лечения составлял 4 нед. Анализ результатов лечения проводился также на 2-5 визитах через 7,14, 21 и 28 дней наблюдения.

Оценка эффективности лечения в группах осуществлялась по балльной системе на основании анализа динамики жалоб и симптомов, а также переносимости изучаемого препарата. Заключительную оценку проводили через месяц после окончания курса лечения, об эффективности которого свидетельствовали данные лабораторных исследований и динамика разрешения клинических симптомов заболевания.

Основным показателем эффективности лечения служила динамика исчезновения клинических проявлений микотического процесса, выраженная в баллах: 0-отсутствие признака, 1-слабо выраженная, 2-умеренная и 3-сильно выраженная.

Общая оценка эффективности лечения проводилась по общепринятым в дерматологии критериям: клиническое выздоровление-полный регресс клинических проявлений микоза; значительное улучшение-разрешение кожного процесса более чем на 75%; улучшение - менее чем на 50%; без эффекта - отсутствие динамики кожного процесса к концу курса лечения и возникновение рецидива (см. таблицу)

Сравнительные результаты лечения больных 1-й/2-й групп

 

Результаты лечения	14-й день		28-день
	Абс. число	%	Абс. число	%
Клиническое выздоровление	12/6	48/40	18/8	72/53,3
Значительное улучшение	11/5	44/33,3	4/4	16/26,7
Улучшение	2/4	8/26,7	3/3	12/20
Без эффекта	-	-	-	-
Всего	25/15	100/100	25/15	100/100

 

Клиническая эффективность лечения больных 1-й группы составила 88% (22 пациента), улучшение отмечено у 3 больных с климактерической кератодермией (болезнь Хакстхаусена),  протекающей на  фоне  дерматофитии, через 14 дней. Однако у одного из них отмечалось ухудшение процесса к окончанию срока наблюдения, в результате чего было назначено лечение другими системными и топическими антимикотиками.

У пациентов 2-й группы клиническая эффективность составила 80% (12 пациентов), улучшение-205 (3 пациента), из них 1 был с климактерической кератодермией (болезнь Хакстхаусена), протекающей на фоне дерматофитии, и 2 с гиперкератотической формой дерматофитии стоп.

Следует отметить, что у 12 пациентов 1-й группы на 14-й день наступило клиническое выздоровление: у 1 с микотической экземой и 11 со сквамозной формой дерматофитии стоп.

Во 2-й группе на 14-й день наступило клиническое выздоровление у 1 пациента с гиперкерототической формой дерматофитии стоп и у 5 со сквамозной формой дерматофитии стоп.

Динамика разрешения зуда в 1-й и 2-й группах (соответственно до лечения-2,00 и 2,13) и через месяц к 5-му визиту после начала лечения составила 0,16 и 0, 20. Зуд исчезал быстрее в 1-й группе.

  Чувство жжения (до лечения 1,64 и 1, 53) быстрее снизилось во 2-й группе (после лечения 0, 16 и 0,13).

Эритема исчезала быстрее в 1-й группе. Что касается шелушения, то оно регрессировало быстрее в 1-й группе по сравнению со 2-й. Трещины проходили также быстрее во 2-й группе, а мацерация в обеих группах исчезала уже к четвертому визиту. Отмечается значительное снижение показателей гиперкератоза в 1-й (до лечения 2,56, после лечения 0,84) по сравнению со 2-й группой ) до лечения 2,50, после лечения 1,27)  

У всех наблюдаемых больных не было отмечено ухудшение или обострение кожного процесса на фоне лечения.

При общей оценке лечения врачом и пациентом, а также комплаетности отмечена хорошая переносимость препарата и расхождений в оценке показателей его переносимости не было у всей группы наблюдаемых пациентов. Нежелательных явлений ни у одного пациента не было зарегистрировано.

Таким образом, в основной группе лечения («Аквапилинг»+1% крем «Тербинафин») по сравнению с контрольной группой (10% салициловая мазь+1% крем «Тербинафин») наблюдалось более быстрое разрешение клинических симптомов, особенно при гиперкератотической форме дерматофитии. Клиническая эффективность по группам составила 88 и 80% соответственно.

По результатам микологических тестов после лечения у 12% больных 1-й группы и 13,3 % 2 группы после лечения был обнаружен только  T. rubrum. Пациенты были переведены на системное и топическое лечение антимикотиками (четверо из них были с климактерической кератодермией).

Выводы

1. Раствор «Аквапилинг» является эффективным и безопасным препаратом в комбинированной наружной терапии больных сквамозной и гиперкератотической формой дерматофитии стоп, микотической экземы.
2. Препарат оказывает выраженное кератолитическое действие и в составе комбинированной терапии способствует быстрому исчезновению клинических проявлений у больных сквамозной и гиперкератотической формой дерматофитии стоп, микотической экземы. Стойкий клинический эффект был достигнут у 88% больных к окончанию срока наблюдения.
3. Раствор «Аквапилинг» хорошо переносится и занимает достойное место в комбинированной наружной терапии как препарат выбора в качестве кератолитического средства в лечении больных микозами стоп.

свернуть

Статья посвящена анализу имеющейся отечественной и зарубежной научной литературы по проблеме вакцинопрофилактики бактериальных и вирусных инфекций у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. В работе приводятся общая характеристика и медико-социальные аспекты хронической обструктивной болезни легких, факторы риска и особенности иммунопатогенеза заболевания. Также отражены микробиологические аспекты хронической обструктивной болезни легких, связанные с вакцинопрофилактикой бактериальных и вирусных инфекций. Приведены имеющиеся в литературе данные по использованию вакцин против S. pneumoniae, H. influenzae  и гриппа у больных хронической обструктивной болезнью легких и их влиянии на клиническое течение заболевания, отдельные показатели иммунитета и качества жизни у данной категории больных.

Общая характеристика и медико-социальные аспекты хронической обструктивной болезни легких

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является наиболее распространенной (более 55% случаев) среди заболеваний органов дыхания в Российской Федерации. Повсеместно отмечается тенденция к увеличению заболеваемости ХОБЛ: только за период с 1990 по 1997 гг. этот показатель увеличился на 25% у мужчин и на 69% у женщин.

ХОБЛ остается единственным заболеванием, смертность от которого не только не снижается, но продолжает увеличиваться. Согласно прогнозу экспертов ВОЗ, ХОБЛ к 2020 году войдет в первую тройку заболеваний, лидирующих по показателям смертности, обусловливая около 4,7 млн. смертей в год.

Важной особенностью ХОБЛ является ее неуклонно прогрессирующее и инвалидизирующее течение, что приносит значительный социально-экономический ущерб больным. Расходы, связанные с лечением ХОБЛ, в 3 раза выше, чем при лечении БА.

Другой важной проблемой ХОБЛ является ее поздняя диагностика. Это связано с тем, что пациенты не обращаются к врачам до тех пор, пока не появляются клинические симптомы и болезнь не становится очевидной. Гиподиагностика ХОБЛ делает невозможной планирование и внедрение эффективных программ лечения и профилактики этого заболевания, в том числе вакцинопрофилактики.

По данным академика РАМН, профессора А.Г.Чучалина (2004) распространенность ХОБЛ в 2002 г. в России составила 1610,8 на 100000 населения (1,6%), в Самарской области - 1261,1 на 100000 населения (1,2%) При этом размах колебаний показателей является очень высоким: от 996,5 на 100000 населения (около 1,0%) до 6249,4 на 100000 населения (6,2%), что свидетельствует не об истинных различиях в распространенности заболевания, а об уровне его диагностики в разных регионах страны.

Другим важнейшим эпидемиологическим показателем является смертность. В Российской Федерации по данным ВОЗ показатель смертности при ХОБЛ составляет 16,2 на 100000 населения, что сравнимо с большинством европейских стран. Показатель смертности от ХОБЛ в Приволжском Федеральном округе в 2002 году составил 42,9 на 100000 населения.

Увеличение смертности связано с нарастанием эпидемии курения и ростом в популяции числа пожилых и старых людей. Показатели смертности от ХОБЛ среди курильщиков максимальны, у них значительно быстрее развивается и прогрессирует обструкция дыхательных путей и одышка.

Все это диктует необходимость поиска новых методов ранней диагностики заболевания, разработки эффективных методов лечения и профилактики ХОБЛ, в том числе активного внедрения  вакцинопрофилактики.

Факторы риска и особенности иммунопатогенеза ХОБЛ

Развитие ХОБЛ связано с действием экзогенных и эндогенных  факторов риска. При этом главным этиологическим фактором развития ХОБЛ (в 80-90 % случаев) является курение табака. Распространенность курения табака среди мужчин в Российской Федерации в начале 2000-х годов составляла 60-65%, а среди женщин – 20-30%, причем в последние 15 лет отмечается рост распространенности курения в обеих группах. Исследования, проведенные в Европе показали, что в настоящее время курят от 20,1% до 56,9% населения.

По данным С.А.Бабанова (2008) среди 903 обследованных мужчин доля курящих составила в возрасте 15-19 лет 42,94%, в 20-29 лет – 59,29%, достигая максимума в 30-39 лет – 62,18%. В более старших возрастных группах число курящих уменьшается. Так, в возрасте 40-49 лет количество курящих уменьшилось до 52,40%, в возрасте 50-59 лет – до 41,13%, в 60 лет и старше – 35,64%. В общей выборке, по данным С.А.Бабанова (2008), курят 49,37% мужчин, курили ранее – 22,80%, никогда не курили – 27,83%.

Было выявлено, что среди 1160 обследованных женщин распространенность табакокурения в возрасте 15-19 лет составила 15,04%, увеличиваясь до максимума в 20-29 лет – 27,11%. В более старших возрастных группах распространенность табакокурения среди женщин снижается, составляя в возрасте 30-39 лет 22,92%, в 40-49 лет – 9,06%, в 50-59 лет – 6,15% и 5,04% в возрасте 60 лет и старше. В общей выборке женщин курение распространено в 14,17% случаев, курили ранее – 8,86% и никогда не курили 76,97% женщин.

Наряду с активным курением на развитие ХОБЛ также влияет и пассивное курение. Пассивное курение в детстве приводит к задержке развития легких: они имеют меньший объем и, в дальнейшем, это сказывается на неуклонном ухудшении легочной функции по сравнению со сверстниками.

Хотя курение табака является важнейшим фактором риска развития ХОБЛ, по данным литературы до 30% больных ХОБЛ являются некурящими, что связано с воздействием других факторов риска. К числу таких факторов относятся генетические, и, в первую очередь, врожденный дефицит α₁-антитрипсина. У курящих лиц с этим генетическим дефектом значительно быстрее происходит развитие и прогрессирование ХОБЛ.

К другим факторам риска развития ХОБЛ относятся воздействие продуктов топлива в плохо вентилируемых помещениях (кухонный чад, продукты бытовой химии, раздражающие вещества), загрязнение атмосферного воздуха SO₂, NO₂, O₃, климатические условия проживания, окислительный стресс, пол, возраст, респираторные инфекции, социально-экономический статус, питание, коморбидные состояния. К важным предрасполагающим факторам в развитии ХОБЛ относят сниженную резистентность организма к респираторным инфекциям, причем возможные дефекты иммунной системы остаются мало изученными.

Основными клетками, участвующими в воспалении при ХОБЛ, являются нейтрофилы, макрофаги, CD8+ лимфоциты, CD19+, CD25+, CD95+ клетки, вследствие чего развивается цитотоксический иммунный ответ.

Также в патогенезе ХОБЛ велика роль медиаторов воспаления ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α, фибронектина и др., которые являются биомаркерами воспалительной реакции респираторного тракта при ХОБЛ. При легком течении ХОБЛ происходит повышение уровней лейкоцитов, активности миелопероксидазы, фибронектина, ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-1α; а уровни ИЛ-1β и ФНО-α снижаются.

При ХОБЛ среднетяжелого течения повышается уровень лейкоцитов, активности миелопероксидазы и фибронектина, IgA, IgM, общего IgE, ИЛ-4, ИЛ-8, при этом снижаются активность комплемента, концентрации IgG, γ-ИФН, ФНО-α.

Для тяжелого течения ХОБЛ характерно повышение уровней лейкоцитов, активности миелопероксидазы, уровней фибронектина, IgA, IgM, IgG, общего IgE, ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-1α, γ-ИФН, ФНО-α; снижение активности комплемента и концентрации ИЛ-1β

По данным литературы уровень IgG и IgМ-антител у больных ХОБЛ возрастает по мере прогрессирования заболевания, но при длительном прогрессирующем течении возможно угнетение гуморального иммунного ответа, в частности снижение продукции одного или нескольких классов иммуноглобулиновто нашло отражение в работах отечественных ученых. Было обнаружено, что концентрация IgM в сыворотке крови не изменена при легком течении ХОБЛ, повышена при среднетяжелом и тяжелом течении ХОБЛ. Уровень IgG не изменялся при легком течении ХОБЛ, снижался при среднетяжелом течении ХОБЛ и повышался при тяжелом течении заболевания.

Проведенный профессором М.П.Костиновым (2007) анализ гуморального звена иммунитета через 1 месяц после вакцинации против пневмококковой инфекции у больных ХОБЛ показал повышение уровня IgM и IgG с 1,12±0,07 г/л против 0,95±0,04 г/л и 2,64±0,17 г/л против 2,14±0,18 г/л, соответственно.

Микробиологические аспекты ХОБЛ

Обострения являются основной причиной обращения больных ХОБЛ за медицинской помощью. Частые обострения ассоциируются с более низким качеством жизни и худшим прогнозом заболевания. Согласно современным представлениям, до 75–80% обострений ХОБЛ имеют инфекционную природу. Однако по данным GOLD (2007) причины примерно одной трети случаев тяжелых обострений ХОБЛ установить не удается.

В ранее проведенных работах доказано, что воспаление слизистой дыхательных путей и увеличение вязкости бронхиального секрета создают благоприятные условия для колонизации микроорганизмами, более глубокого их проникновения в толщу слизистой оболочки. Персистенция H. influenzae ассоциируется с прогрессирующим ухудшением легочной функции и сокращением периода времени до следующего обострения.

Основное место в развитии инфекционных обострений ХОБЛ занимают бактериальные возбудители, которые выделяются из мокроты по данным литературы у 40-50% пациентов с признаками обострения. Ключевое положение среди возбудителей ХОБЛ занимают H. influenzae, S. pneumoniae и M. сatarrhalis.  Также при обострении ХОБЛ выявляли атипичных возбудителей, в частности M. pneumoniae и C. pneumoniae, однако из-за трудностей диагностики их точная распространенность неизвестна.

Реже выявляются представители семейства Enterobacteriaceae и P. aeruginosa, которые характерны для больных с более тяжелым течением заболевания. Вирус гриппа вызывает обострение ХОБЛ как самостоятельно, так и способствуя присоединению бактериальной флоры.

Патогенная флора обнаруживается у больных ХОБЛ даже в межрецидивный период. По данным российских исследователей, пневмококк намного опережает других возбудителей по частоте выявления при воспалительных заболеваниях органов дыхания. После вакцинации препаратом “Пневмо-23” выявлено уменьшение частоты встречаемости  S. pneumoniae  на 52,9% в мокроте у больных ХОБЛ и снижение колонизационных показателей в случае его обнаружения.

Распространенность пенициллинрезистентных штаммов пневмококков в мире варьирует от 0% до 56%. В России пенициллинрезистентность S. pneumoniae по данным исследования ПеГАС-1 в 1999-2000 гг. составила 9,0%.

Вакцинация против пневмококка, гемофильной типа b инфекции и гриппа у больных с ХОБЛ

Вакцинопрофилактика инфекционных обострений ХОБЛ открывает дополнительные возможности по их предотвращению и позволяет дополнительно оптимизировать ведение таких пациентов. Обострение ХОБЛ связано с действием определенных инфекционных агентов, основными из которых являются вирус гриппа, S. pneumoniaе, H. influenzae тип b, M. catarrhalis. Современная медицина, в том числе и российская, располагает вакцинными препаратами против гриппа, пневмококка и гемофильной инфекции.

Согласно рекомендациям Российского Респираторного общества в стандарт ведения пациентов с ХОБЛ входит вакцинация против гриппа и пневмококка. Иммунопрофилактика данными вакцинными препаратами входит в стандарты лечения ХОБЛ разных стран – Британского Торакального общества, Американского Торакального общества, Канадского Торакального общества, Европейского Респираторного общества и др. Однако, по данным мировой литературы, ни в одной стране мира для профилактики обострений ХОБЛ не используется вакцинация против гемофильной инфекции типа b и её сочетание с вакцинами против гриппа и пневмококка.

С 2006 г. пневмококковая полисахаридная вакцина рекомендована пациентам с ХОБЛ в возрасте 65 лет и старше, а также больным моложе 65 лет с показателем ОФВ1 менее 40% от должного. С 2007 года она включена в стандарты ведения больных ХОБЛ в Российской Федерации³⁹. Вакцинация “Пневмо-23” снижает частоту внебольничной пневмонии у больных ХОБЛ моложе 65 лет с ОФВ1 менее 40% от должного.

По данным академика РАМН, профессора А.Г.Чучалина (2008), с целью иммунопрофилактики у больных с ХОБЛ применялась вакцина “Пневмо-23”. Иммунизация “Пневмо-23”  способствовала снижению частоты обострений через 18 мес. в 2,2 раза, а длительность обострений у вакцинированных пациентов через 12 мес. уменьшилась в 1,8 раза по сравнению с группой контроля. Также на фоне вакцинации “Пневмо-23” отмечалось уменьшение кашля и снижение количества отделяемой мокроты, достоверно снизилась заболеваемость ОРЗ.

В данном исследовании также проводилось определение уровня специфических IgG-антител к смеси полисахаридов “Пневмо-23” до вакцинации и через 18 мес. Было обнаружено достоверное повышение уровня IgG-антител к смеси полисахаридов вакцины с 0,59±0,08 до 0,92±0,08 единиц оптической плотности. Напряженность иммунитета сохранялась у этой категории больных после иммунизации через 18 мес.

При оценке уровня IgG-антител у больных ХОБЛ в стадии ремиссии в сравнении с группой здоровых доноров в процессе вакцинации “Пневмо-23” профессором М.П.Костиновым (2007) отмечено повышение уровня IgG-антител к сероварианту 9N в группе больных ХОБЛ: 0,62±0,03 ед. против 0,35±0,05 ед. в группе здоровых доноров. Также выявлено достоверное повышение уровня IgM-антител к серотипу 3 через 1 мес после вакцинации и нарастание уровня IgG-антител ко всем исследуемым вариантам S. pneumoniae  через 6 месяцев после введения препарата “Пневмо-23”. При анализе результатов бактериологического исследования мокроты у привитых больных ХОБЛ в стадии ремиссии до и через 1 месяц после вакцинации ”Пневмо-23” выявлено снижение частоты встречаемости S. pneumoniae со 100% до 47,06%.

Таким образом, по данным литературы, “Пневмо-23” повышает устойчивость вакцинированных пациентов с ХОБЛ к вирусным и бактериальным инфекциям, что, в свою очередь, приводит к снижению частоты обострений, их продолжительности, способствует клиническому улучшению. Также в литературе имеются данные о динамике изменений уровня поствакцинальных IgG- и IgM-антител к смеси полисахаридов “Пневмо-23” и к отдельным полисахаридным антигенам, входящих в состав вакцины, у больных с ХОБЛ до и после вакцинации.

Нами не было обнаружено работ, посвященных распространенности H. influenzae типа b, её антибиотикорезистентности и влиянии на эти показатели специфической профилактики у больных с ХОБЛ.

Вирус гриппа является одним из этиологических факторов развития инфекционного обострения ХОБЛ, обусловливая 3% всех инфекционных обострений данного заболевания. При этом часто вирус гриппа является не непосредственным фактором риска развития обострения у больных с ХОБЛ, а способствует развитию бактериальной суперинфекции, в первую очередь S. pneumoniae и H. influenzae типа b у данной категории больных. Противогриппозные вакцины уменьшают тяжесть течения и смертность у больных ХОБЛ на 30-80%. Вакцины против гриппа эффективны у пожилых пациентов с ХОБЛ.

Оценка качества жизни больных ХОБЛ на фоне вакцинопрофилактики

Прогрессирование ХОБЛ связано со значительным снижением показателей качества жизни таких пациентов. ХОБЛ приводит к снижению толерантности к физическим нагрузкам, ограничениям в повседневной деятельности, появлению и усилению одышки, привязанности к лекарствам. В связи с этим одной из приоритетных задач современной терапии ХОБЛ является улучшение качества жизни пациентов.

Для изучения качества жизни больных ХОБЛ используются специальные вопросники. Наибольшее распространение получили анкета госпиталя святого Георгия для оценки дыхательной функции (SGRQ), вопросник SF-36.

В мировой и отечественной литературе имеются работы, посвященные оценке качества жизни у больных ХОБЛ на фоне различных терапевтических мероприятий. Так, для оценки качества жизни при ХОБЛ, а также влияния на течение заболевания комбинированной терапии ИГКС и β₂-агонистами пролонгированного действия было разработано и проведено многоцентровое открытое проспективное исследование в параллельных группах ИКАР-ХОБЛ, в котором приняли участие 13 центров в десяти регионах России (в том числе в Самарской области). Исследование состояло из двух частей. В первой изучалось влияние ХОБЛ на качество жизни больных, во второй – эффективность комбинированной терапии сальметеролом/флутиказона пропионатом. Популяционное исследование (первая часть) показало, что качество жизни пациентов с ХОБЛ существенно ниже по сравнению с общей популяцией и даже с больными бронхиальной астмой.

В современной литературе имеются работы, посвященные оценке качества жизни у больных с ХОБЛ на фоне вакцинации. Так, по данным А.Г.Чучалина (2008), при анализе качества жизни по вопроснику SF-36 у лиц с ХОБЛ, вакцинированных “Пневмо-23”, улучшился показатель физической активности до 74,4 баллов (против 55,3 в группе контроля), общего здоровья – до 75,6 баллов (против 40,8 в группе контроля), жизнеспособности – до 62,6 баллов (против 42,5 в группе контроля).

Проведение оценки специфического качества жизни пациентов с ХОБЛ по респираторному вопроснику госпиталя святого Георгия через 18 мес. после вакцинации показало, что вакцинированные “Пневмо-23” лица с ХОБЛ имели меньшую степень ограничения физической активности, меньше психологических проблем, более низкий суммарный балл, характеризующий общее влияние болезни на здоровье.

В последние годы британскими учеными была начата работа по созданию вопросника по оценке качества жизни больных ХОБЛ (САТ – тест), подобного вопроснику “АСТ – тест”, применяемого у больных с бронхиальной астмой. САТ-тест – вспомогательный инструмент для оценки влияния болезни на повседневную деятельность больного. Простота его заполнения, краткость и удобство применения позволяют предположить, что он сможет представить те аспекты проявлений болезни, которые плохо отражаются с помощью инструментального исследования.

В настоящее время данный вопросник стал доступен к использованию, однако в литературе имеется ограниченное количество работ, основанных на оценке качества жизни пациентов с ХОБЛ с использованием САТ – теста.

Выводы

ХОБЛ относится к группе социально-значимых заболеваний и является серьёзным бременем для системы здравоохранения и общества. Распространенность ХОБЛ прогрессивно увеличивается как в России, так и во всем мире, наряду с увеличением и смертности. По данным академика РАМН, профессора А.Г.Чучалина (2008) важную роль при ведении пациентов с ХОБЛ занимает первичная профилактика, в понятие которой включается прекращение курения и вакцинация. Анализируя материалы отечественной и зарубежной литературы, можно сделать вывод о преобладании работ, посвященных оценке клинической эффективности вакцинации против пневмококка и гриппа у больных ХОБЛ, однако нами не было обнаружено работ, освещающих особенности клинического течения заболевания при комплексном применении вакцин против гриппа, пневмококка и гемофильной инфекции типа b, а также безопасности сочетанного применения вакцинных препаратов у данной категории больных.

Также в литературе отсутствуют сведения о влиянии сочетанного применения данных вакцин на микробный пейзаж мокроты и антибиотикорезистентность у больных ХОБЛ. Мы не обнаружили работ, освещающих динамику поствакцинальных IgM и IgG антител на фоне сочетанной вакцинации у больных ХОБЛ, а также изменения показателей базальных и стимулированных уровней ИЛ-2, ИЛ-8, γ-ИФН, IgA, IgM, IgG, фибронектина в сыворотке крови у вакцинированных пациентов с ХОБЛ.

Несмотря на имеющиеся работы, посвященные оценке качества жизни у больных ХОБЛ на фоне вакцинации против пневмококка, гриппа и их комбинации, в отечественной и зарубежной литературе отсутствуют публикации, освещающие качество жизни пациентов с ХОБЛ при сочетанной вакцинации против гриппа, пневмококка и гемофильной инфекции типа b, в том числе с использованием разработанного в последнее время САТ-теста. Все вышеизложенное подтверждает актуальность данного исследования, его практическую значимость и новизну.
свернуть

Исторически (1942-1943 гг.) родоначальником примене­ния озона в терапии явля­ется Германия. Затем активное его применение охватило всю Европу, включая Россию (1980-1985 гг.).

Традиционно озонотерапия была основана на принципе введения озо­на через венозную систему кровоо­бращения пациента.

С 1995 года в США произошел всплеск применения озона (в 2009 году официально зарегистрировано 14 ты­сяч лицензий врача-озонотерапевта).

В 1996 году именно ООО «Орион-Си» предложило применение так называемого «проточного озона», т. е. введение озона в кровоснабже­ние пациента без затрагивания ве­нозной системы. Применяется ло­кальная обработка озоном поражен­ного участка организма.

Так была создана еще одна наша уникальная разработка — терапевти­ческий озонатор «Орион-Си». Его ис­пользование во многих случаях ис­ключает необходимость применения антибиотиков для снятия воспали­тельных процессов после хирургиче­ских операций. Орионом были созданы и пред­ложены процедурные камеры: «но­га», «рука», «стопа-кисть» для скорейшей реабилитации при раз­личных кожных поражениях, ожо­гах всех типов, трофической язвы, хирургических вмешательств и т. п. Также нами был создан комбинезон (первый в практике озонотерапии), который способствовал повышению иммунного статуса организма, ле­чению псориаза и многого другого.

Когда наш комбинезон был создан и затем внедрен в практику, в сети Интернет стали появляться предло­жения под названием «озоновая сау­на» (в основном на территории Аме­рики). Ряд западных врачей назвали наш комбинезон «третьей почкой».

В 2009 году Орион-Си создало «берет», его применение шло ак­тивным образом в дерматологии и косметологии. Приоритетная мысль Ориона по «проточному озону» бы­ла немедленно подхвачена клини­ками Германии, Австрии, Франции. А на сегодняшний день она получи­ла реальное и широкое развитие во всем мире.

Мудрая мысль всегда подтверж­дается: «Вы можете быть первыми, но если то, что Вы изложили — пра­вильно, это приходит в голову и ряду профессионалов в других странах».

Поэтому наше предприятие нико­го ни в чем не обвиняет, тем более что мы брали в основу результаты работ в области озонотерапии, под­твердивших свою эффективность на протяжении более 100 лет.

СФЕРЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ОЗОНАТОРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО «ОРИОН-СИ»

Озонатор терапевтический «Орион-Си» может быть применен в хирургии, гинекологии, проктологии, уроло­гии для лечения абсцессов, гнойных ран, труднозаживающих ран, свищей, язв голени, трофических язв, диабе­тической гангрены, пролежней, га­зовой гангрены, грибковых заболе­ваний, колитов, трещин заднего про­хода и геморроидального синдрома, спастических запоров, кишечных инфекций, колибацилеза, синдрома раздраженной толстой кишки, дизбактериоза, грибковых заболеваний половых органов, эрозии шейки мат­ки, циститов и т. д.

В озонаторе терапевтическом «Орион-Си» используются ректаль­ные и вагинальные инсуффляции озонокислородной смеси, с одной стороны, как местный противовоспа­лительный и дезинфицирующий ме­тод, восстанавливающий микробное равновесие в кишечнике, с другой стороны, как альтернатива большой аутогемотерапии и парентерального введения озононасыщенного физио­логического раствора. Озонокислородная смесь, быстро всасываясь в толстом кишечнике, повышает уро­вень кислорода в крови, оказывая общее метаболическое действие. Целый ряд международных врачей сегодня стали вводить озон через ушную раковину (в основном для решения проблем связанных с моз­говой деятельностью).

ОЗОН В РАЗЛИЧНЫХ ОБЛАСТЯХ МЕДИЦИНЫ

Международный обзор научных исследований за последние 10 лет по всему миру, на основании науч­ных статей, опубликованных в раз­ных странах (международная свод­ка — 215 выпуск бюллетеня Altered Staites).

После 125 лет широкого примене­ния озона, озонотерапия признана в Германии, Италии, Франции, Рос­сии, Румынии, Польше, Чешской Республике, Венгрии, Югославии, Болгарии, Израиле, Японии, Синга­пуре, Бразилии, Кубе, Мексике, Ка­наде и 14 штатов США.

Доказано, что озон: инактивирует вирусы, бактерии,  дрожжи, гри­бы и простейшие; стимулирует им­мунную систему; очищает артерии и вены; улучшает кровообращение; очищает кровь и лимфу; нормали­зует выработку гормонов и фермен­тов; уменьшает воспаление; умень­шает боль; успокаивает нервную си­стему; останавливает кровотечение; предотвращает шок (на основе кро­вотечения); предотвращает инсульт, уменьшает сердечную аритмию; улучшает функции головного моз­га и память; окисляет токсины и, та­ким образом, стимулирует на выве­дение; связывает тяжелые металлы посредством образования хелатных соединений; эффективно действует в сочетании с этилендиаминтетрауксусной кислотой; предотвращает дегенеративные заболевания и при­водит к обратному развитию деге­неративных изменений; предотвра­щает и лечит заразные заболевания; предотвращает и излечивает ауто­иммунные заболевания.

За последние 10 лет в мире про­ведены десятки тысяч научных ис­следований в области озонотерапии. Мы попытаемся систематизи­ровать эти работы в ряде областей медицины.

Особо хочется отметить послед­ние достижения озонотерапии у больных СПИДом. Озон бы­стро подавляет обнаруживаемые при СПИДе инфекции, вызывае­мые условно-патогенными микро­организмами, включая инфекци­онные заболевания легких — на­пример, пневмонию, вызываемую Pneumocytis carinii, токсоплазмоз легких, бронхолегочный кандидоз. Криптококкоз легких, ле­гочный и диссеминированный гистоплазмоз, пневмонии, вызывае­мые Mycobacterium avium complex, citomegalovirus и вирусом простого герпеса, туберкулез, нокардиоз, пиогенную бактериальную пневмонию и лимфоидную интерстициальную пневмонию.

Доказано, что озон с высокой степенью эффективности подавля­ет прогрессирующую многоочаго­вую лейкоэнцефалопатию, не от­личимую, согласно данным МРТ и нейродиагностики, от поражений, связанных с вирусом герпеса, вызы­вающим ветряную оспу и опоясыва­ющий лишай, у больных СПИДом.

Озон с высокой степенью эффек­тивности подавляет действие лю­бых аллергических факторов, спо­собствующих иммуносупрессии и снижению количества Т-клеток, особенно клеток CD4. После озоно-терапии часто отмечается быстрое увеличение количества клеток CD4, быстрое уменьшение количества ан­тител против ВИЧ и нормализация большинства показателей крови в ближайшие несколько месяцев.

ОЗОН В ЦЕНТРАХ КРОВИ

Озон удаляет из препаратов крови вирусные и бактериальные загряз­нения — например: возбудителей си­филиса, гепатитов В и С, СПИДа, Т-клеточной лейкемии человека (1 и 2), колорадской клещевой лихорад­ки, бабезиоза, малярии, лешманиоза, трипаносомиоза, токсоплазмоза.

ОЗОН ПРИ ГРИППЕ

Озон высокоэффективен при ре­спираторных вирусных инфекциях (гриппе, парагриппе, инфекции, вы­зываемой респираторным синцитиальным вирусом, риновирусом, аде­новирусом, коронавирусом), а также, при кори, эпидемическом паротите. Только озону доступно бороться с та­кими новоявленными формами грип­па, как «птичий» и «свиной».

ОЗОН В ОНКОЛОГИИ

Озон эффективно облегчает не­благоприятные эффекты обычного противоракового лечения (лучевой терапии и химиотерапии) и послео­перационного осложнения — такие как подавление иммунитета и ране­вую инфекцию.

Озон стимулирует продукцию не­кроза опухоли (ФНО). ФНО выра­батывается организмом во время ро­ста опухоли. Чем больше масса опу­холи, тем большее количество фак­тора некроза опухоли вырабатывает­ся (до определенного уровня). Когда опухоль достигает стадии метастазирования, от нее отделяются раковые клетки, которые уносятся кровью и лимфой. По этой причине в организ­ме возникают новые очаги опухо­ли различной локализации; опухоль как бы распределяет свой потенциал в пределах организма. Эти одиночные раковые клетки обладают небольши­ми шансами размножения в связи с выработкой организмом ФНО, ингибирующего первичную опухоль. По­сле хирургического удаления опухо­ли уровень ФНО резко снижается, и в тканях, казавшихся здоровыми, на­чинают появляться новые опухоли.

Озон обладает противоопухолевым эффектом. Он подавляет рост опухо­ли, поскольку быстро делящиеся клет­ки не в состоянии обеспечить свои по­требности в выработке ферментов, не­обходимых для защиты от озона. Ра­ковые клетки — это быстро делящиеся клетки, и озон их ингибирует.

ОЗОН ПРИ ЛИХОРАДКЕ

Озон эффективен при арбовирусных инфекциях, всех формах энце­фалита, геморрагической лихорадке Денге и шоковом синдроме, желтой лихорадке, желтухе, кровавой рво­те, олигурии и протеинурии, Конго-крымской геморрагической лихорад­ке, омской геморрагической лихорад­ке, болезни кьяснурского леса, вирус­ных лихорадках, передаваемых чле­нистоногими, например, лихорадке Денге, лихорадке долины Рифт и ко­лорадской клещевой лихорадке.

ОЗОН В ОФТАЛЬМОЛОГИИ

Озон способствует улучшению кровообращения при неврите зри­тельного нерва, ишемической невро­патии зрительного нерва, глазнич­ном целлюлите, тромбозе пещери­стого синуса, увеите, сосудистой ре­тинопатии, сенильной дегенерации желтого пятна, папиллите, глазной форме опоясывающего герпеса, гли­оме, среднем отите, болезни Меньера, всех формах периферической по­линевропатии и др.

ОЗОН В ГЕРОНТОЛОГИИ

Озон улучшает функцию мозга, поскольку головной мозг исполь­зует более 15 % всего кислорода организма.

Озон — эффективное средство лечения рассеянного склероза, эн­цефаломиелита, амиотрофического бокового склероза (ALS), болезни Паркинсона, эссенциального тремо­ра, поздней дискинезии, дистонии, надъядерного паралича, стриато-нигральной дегенерации, синдрома Туретта и хореи Хантингтона, бо­лезни Альцгеймера, сенильного сла­боумия и атрофии головного мозга, слабоумия, пред- и постинсультно­го состояния и т. д.

Мы привели не более чем 15 % всех работ, демонстрирующих возможности озона в лечении сложнейших за­болеваний человека, против которых не существует эффективных фар­мацевтических средств. Это только часть всех исследований, которые ве­дутся в мире в области озонотерапии. При этом их актуальность очевид­на: дешевизна лекарства, эффектив­ность лечения.

Фарминдустрия синтезирует соки какого-нибудь экзотического дерева, экстракт боярышника, главный ком­понент акульего жира и т. п. Принци­пиально фармлечение может быть за­менено на так называемую народную медицину, основанную на экстрактах конкретной флоры и фауны.

ОЗОН НАМ ДАН НЕБОМ

Озон обладает антивирусным, ан­тибактериальным, антигрибковым воздействием. К тому же введенный озон в организм человека, прежде всего, повышает кислород в клетках, заставляет клетку «омолодиться», регулирует процесс ее регенерации.

Нашей статьей мы поставили ряд новых вопросов. Мы не исследова­тели в области медицинской науки, мы — производители. Мы хотели дать сравнение между разработкой этого направления в российской и зарубеж­ной науке. Нам удивительно, что такая большая страна как Куба может фи­нансировать работы по озонотерапии, а Россия — нет, имея, при этом, огром­ный научный запас знаний.

Мы предлагаем нашей медицине учесть мировой опыт и иметь в виду, что у нее есть российский произво­дитель ООО «Орион-Си», выпустив­ший озонатор терапевтический ОТ-15/ 155, с помощью которого можно все проверить и убедиться в правиль­ности выводов мировой науки.

Преимущества «озоновых техноло­гий» оценили более 7500 российских и зарубежных ЛПУ. Мы постоянно по­лучаем положительные отзывы и от­крыты для всех заинтересованных.

свернуть

По данным ВОЗ, уровень заболеваемости туберкулезом и смертности от него в России превышает в пять-восемь  раз аналогичные показатели в странах Европы. В России ежегодно заболевает туберкулезом около 117-120 тыс. чел. Умирает отэтого заболевания порядка 25 тыс. чел. Рост числа социальных заболеваний в РФ, таких как СПИД и туберкулез, обусловлен, прежде всего, «внешними» факторами. Главными из них называют мировой экономический кризис с сопутствующими ему бедностью,  безработицей, миграцией, плохими жилищными условиями и возникающими на фоне этого разного рода нервно-психическими состояниями. Эксперты утверждают, что кризис в разной степени отразился на всех странах, но прежде всего, на странах «третьего мира», а также Восточной Европы. Большую роль играют и факторы «внутренние», присущие непосредственно России.

Так, в 2008-209 году в РФ возникли проблемы с лекарственным обеспечением по федеральному бюджету - необходимые не были закуплены вовремя. Беспокоит и обстановка в российских тюрьмах. В них зарегистрирован самый большой процент носителей «палочек Коха»- по итогам прошлого года более 40000 тыс. У значительной части этой категории больных туберкулез был выявлен впервые.

Очень часто возникает ситуация: человек отбывает свой срок, получая необходимое при туберкулезе лечение, выходит на свободу и за дальнейшим лечением, в силу своей низкой социальной ответственности, как правило,  не обращается. Болезнь переходит в более тяжелую форму. Под угрозу ставится здоровье огромного числа окружающих, включая, например, случайных попутчиков в пригородной электричке или сидящих за соседним столиком посетителей кафе и т.д. Специалисты уверены: для бывших заключенных, пораженных туберкулезной инфекцией, необходим целый комплекс социальных программ адаптации.

ООО «Орион-Си» с 1996 по 2005 годы активно сотрудничало с предприятиями ГУИН РФ. Нами были разработаны программы по борьбе с туберкулезом и противодействию его распространения по стране. С целью уничтожения разного рода патогенных микроорганизмов, в том числе микобактерий туберкулеза, помещения тюрем, колоний, изоляторов обрабатывались при помощи озонатора «Орион-Си». В рамках первичной обработки - в течение 1 часа, далее - по 15 мин каждый день. Практика «озонопрофилактики» оказалась весьма успешной. Она показала, что обладающий бактерицидными, фунгицидными и вирусоцидными свойствами ОЗОН на 100% подавляет инфекцию туберкулеза и сопутствующие ему инфекции: клибсиеллу, синегнойную палочку и многие другие.

В профилактике  и  лечении туберкулеза многие годы значительное место занимает климатолечение. Еще в начале века единственной надеждой на выздоровление российских эмигрантов с диагнозом  «чахотка» были санатории в швейцарских горах. Если бы у врачей этих санаториев был озонатор «Орион-Си», лечение проходило бы эффективно и занимало всего 1-2 недели. Нетронутая цивилизацией природа - будь то Альпы (как и любые другие горы), побережье океана, тайга, сосновый бор - отличается повышенной концентрацией озона в атмосфере. Отсюда эффект - долголетие, здоровье, излечивание от туберкулеза.

При помощи озонатора «Орион-Си» можно легко создать «природную» атмосферу. В зависимости от обработки, в медучреждениях туберкулезного профиля, можно достигнуть сразу двух целей: поддержания здоровой воздушной среды и полной ликвидации туберкулезной инфекции. Озон может и должен применяться в приемных отделениях, операционных, процедурных и больничных палатах с целью профилактики внутрибольничных заболеваний.

Есть старая истина: при  лечении пациента врач должен учитывать все возможности. При борьбе с туберкулезом у озона перед прочими лекарственными препаратами есть особенно ценное достоинство в условиях экономического кризиса - он доступен в любое время в любых количествах практически бесплатно.

МИРОВОЕ СОТРУДНИЧЕСТВО

Эффективность использования озона при уничтожении патогенных микроорганизмов подтверждена и другими исследованиями, проводимыми как за рубежом, так и в России - в частности специалистами московского НИИ туберкулеза и 4-го Центрального Военного Клинического Госпиталя. Заключение 4-го    Центрального Военного Клинического Госпиталя о проведении анализа послеоперационного хирургического инструментария, шприцев и хирургической посуды в стерилизаторе озоновом «Орион» гласит: «Трехкратное бактериологическое исследование посевов с хирургических инструментов и хирургической посуды патогенной микрофлоры после стерилизации озоном не выявило».

Много лет ООО «Орион-Си» сотрудничает с различными зарубежными компаниями и институтами здоровья. Так, с 2005 по 2008 годы предприятие вплотную занималось внедрением «озоновых технологий» в Иране, куда поставлялось несколько стерилизаторов озоновых и проводилось ряд выставок и конференций. Главное управление по санэпиднадзору Ирана в городе Тегеран провело ряд основных экспериментов в стерилизаторе «Орион» с камерой объемом 36 литров с объектом туберкулеза (палочкой Коха). В качестве экспериментального материала взяли образец с микробным числом 10¹⁰⁰. После двух часов обработки озоном «образец» стерильным на 1005.  По итогам эксперимента выяснилось, что отсутствие туберкулезной палочки в исследуемом материале с изначальным микробным числом 10¹⁰⁰ на чашке Петри сохраняется на две недели, после чего начинается ее новый рост. Сотрудники компании «Орион-Си» смогли убедить центр санэпиднадзора Ирана в том, что проверять возможности стерилизатора «Орион», закладывая образец с таким высоким микробным числом неразумно, так как погибают только два верхних слоя образца, а нижние получают защиту и питание за счет погибших, впоследствии возобновляя свой рост. Международными стандартами микробиологии для подобных экспериментов принято брать микробное число 10¹⁰⁰  (максимум 10¹² ) тем не менее, хочется подчеркнуть, что положительный результат, подтверждавшийся в течение двух недель, был получен именно на концентрации   10¹⁰⁰.

Международное научное сообщество проводило работы в области эффективности озоновых технологий при уничтожении туберкулезной инфекции на протяжении многих лет. Еще в 1911 году доктор Aberhart (медицинский факультет Университета Лойла) использовал озон при лечении  туберкулеза и пневмонии, а доктор G. Stoker (Лондон)  в том же году объявил о результатах лечения туберкулеза у 9 пациентов в частной клинике. Они показали, что в 8 случаях процесс развития болезни был остановлен. H. de la Coux (Париж) отметил, что «результатом применения озона при лечении туберкулеза стало уменьшение бацилл в мокроте после второго или третьего сеанса еще до того, ка улучшилось общее состояние пациента» Европейские специалисты были согласны одном: пренебрегать в борьбе с патогенными микроорганизмами такими мощным союзником, как озон, просто недопустимо.

В 2005 годом на Парижском конгрессе по исследованию туберкулеза было представлено сообщение докторов медицины Абба и Одина (Франция) посвященное наблюдению случаев излечения туберкулеза легких ингаляцией озона. В течении трех лет они наблюдали 38 случаев данного заболевания. Из них: 7-находящихся в первой стадии, 23-во второй и 8 -в заключительной. Все пациенты-люди из бедных районов, живущие в крайне трудных условиях. Ежедневные пятнадцатиминутные сеансы озоновых ингаляций-единственное лечение, которое они получали.

Доктора  Абб и Один пришли к следующим результатам. На начальном этапе озонотерапии к больным вернулся аппетит, уменьшились приступы диареи, рвоты и потливости. Далее они начали набирать вес, что сопровождалось увеличением содержания оксигемоглобина, исследованного с помощью процесса henoquies гемоспектроскопии. Кашель становился всё более редким явление (пока не стал появляться только при пробуждении и не исчез совсем). Мокрота - более плотной и менее обильной. Те, кто испытывал кровохарканье, от него избавились. Местное воспаление, затруднение в дыхании, хрипы, лихорадка также постепенно исчезли.

Общие итоги лечения: состояние всех без исключения пациентов улучшилось, 13 из них полностью вылечились.

В последние 20 лет утверждены концентрации озона, которые требуются для уничтожения туберкулезной инфекции. Основываясь на полученных в результате многочисленных экспериментов данных, мы можем гарантировать, что «палочку Коха» можно полностью уничтожить в результате 2-5 минутной обработки озонатором «Орион-Си».
свернуть